Krankenkassenbeiträge ohne Zusatzkosten in mehreren Raten! Die Lastschrift Eine Unterschrift genügt, und Sie brauchen niemals mehr an die Überweisung Ihrer Krankenkassenbeiträge zu denken. Das Geld wird über das europäische Lastschriftverfahren ohne zusätzliche Kosten in mehreren Raten direkt von Ihrem Konto eingezogen. Sie brauchen sich um nichts zu kümmern. Ihre Bank überweist uns das Geld. © flickr.com/photosteve Die Lastschrift ist mit keinerlei Kosten verbunden, und Sie zahlen in vier Jahresraten. Nutzen Sie diesen Vorteil ab sofort, indem Sie das untenstehende Lastschriftmandat ausfüllen und an folgende Anschrift senden: Christliche Krankenkasse Verviers-Eupen, Versicherungsabteilung, Rue Laoureux 25-29, 4800 Verviers. Sie können den Vordruck auch in jeder Geschäftsstelle der Christlichen Krankenkasse abgeben. Ermächtigung zur Zahlung Ihrer Krankenkassenbeiträge Ich Unterzeichnete(r) Name: ..............................................................................Vorname: ........................................................................................ Straße, Nr., BK: ........................................................................................................................................................................... PLZ: ............................................Ort: ........................................................... Land: ................................................................ Nationalregisternummer: Inhaber des Kontos IBAN BIC ermächtige die CKK Verviers-Eupen, Rue Laoureux 25-29, 4800 Verviers, zum Fälligkeitsdatum Zahlungen mittels Lastschrift einzuziehen, und zwar bis auf ausdrücklichen Widerruf meinerseits für die Krankenkassenbeiträge auf den Namen von: Name: ........................................................................................ Vorname: ............................................................................................. Straße, Nr., BK: ......................................................................................................................................................................................... PLZ: .................................................. Ort: .......................................................................... Land: ............................................................. mit der Bezugsnummer (Nationalregisternummer): durch Belastung des obengenannten Bankkontos. Gewünschte Einzugshäufigkeit: jährlich vierteljährlich Datum, Ort und Unterschrift des Mandats Datum: ............................................................................. Ausgestellt, zu ............................................................... Unterschrift des Konteninhabers: ............................................. Durch Ihre Unterschrift ermächtigen Sie die CKK Verviers-Eupen (137), Ihrer Bank Anweisung zur Belastung Ihres Kontos zu erteilen und weisen Ihre Bank an, die Lastschriften entsprechend den Anweisungen der CKK Verviers-Eupen (137) einzulösen. Sie haben das Recht, von Ihrer Bank eine Erstattung des belasteten Betrags entsprechend den mit Ihrer Bank vereinbarten Bedingungen einzufordern. Erstattungsforderungen sind innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Datum der Belastung Ihres Kontos, zu stellen. Über Ihre Rechte hinsichtlich des hiermit erteilten Mandats werden Sie in einem Merkblatt aufgeklärt, das bei Ihrer Bank erhältlich ist. Der Krankenkasse vorbehalten Gläubiger: Name: CKK Verviers-Eupen (137) Anschrift: Rue Laoureux 25-29, 4800 Verviers Gläubiger-Identifikationsnummer: B E 3 8 Z Z Z 0 4 1 1 8 7 6 4 5 0
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