Auftrag zur molekulargenetischen Untersuchung bei V. a

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Barcode
Ambulanzzentrum der MHH GmbH
Kassennr.
Versichertennr.
Status
Versichertenstatus
Kasse:
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
ambulant [bitte Überweisungsschein
Muster 10 (Ausnahmeziffer 32010)]
Ambulanzzentrum der MHH, angestellte Ärzte:
Prof. in Dr. med. B. Schlegelberger, Fachbereichsleitung
PD Dr. med. G. Göhring, Dr. med. S. Morlot,
Dr. med. B. Auber, Dr. med. T. Ripperger, Dr. med. C. Scholz
Ambulanzzentrum Humangenetik, OE 6300
Prof. Dr. med. Brigitte Schlegelberger
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
www.mh-hannover.de/humangenetik.html
Arztstempel
Arztstempel und Unterschrift
Auftrag zur molekulargenetischen Untersuchung bei V. a. hereditäres Mamma- und/oder
Ovarialkarzinom (HBOC)
Material (bei Sequenzierungen vorzugsweise 7,5ml EDTA-Blut):
☐ EDTA-Blut ☐ DNA ☐ Wangenschleimhautabstrich ☐
Entnahmedatum:
anderes:
Gewünschte Diagnostik:
☐ BRCA1*
☐BRCA2* incl. der zwei häufigsten Mutationen im CHEK2-Gen
* Komplettsequenzierung und MLPA – zusätzliche Angaben erforderlich, s. u.!
☐ PALB2**
☐ RAD51C**
** Komplettsequenzierung und MLPA
☐ Untersuchung auf bekannte familiäre Mutation (bitte aussagekräftige Befunde beilegen, weiteres siehe nächste Seite Pkt. B)
Voraussetzung für die Analyse von BRCA1 und BRCA2 :
Die Voraussetzung für die Durchführung der Analyse der Gene BRCA1 und BRCA2 nach Gebührenordnungspositionen 11440 bis 11443
(Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom) hat sich ab 1. Juli 2015 geändert1. Eine Durchführung dieser Diagnostik nach EBM ist
nur noch bei Erfüllung der folgenden Indikationskriterien2 gegeben. Für die Analyse von PALB2 bzw. RAD51 ist noch keine
Angabe von Indikationskriterien vorgeschrieben.
1
2
Mitteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung; (Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 26 | 26. Juni 2015)
s. dazu auch die interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Aktualisierung 2012, AWMF-Register-Nummer: 032 – 045OL
Wenn keine oder nur unvollständige Informationen vorliegen, muss die genetische Untersuchung gesondert begründet werden.
Sprechen Sie uns dazu bitte an unter Tel. 0511/532-6538 – wir helfen Ihnen gerne weiter.
Sie können entweder
(A) eine komplette Untersuchung der Gene BRCA1 und BRCA2 oder
(B) eine Untersuchung auf eine bereits in der Familie bekannte Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen veranlassen
Zu (A): Wenn Sie eine komplette Untersuchung der Gene BRCA1 und BRCA2 bei einer an Brust- und oder Eierstockkrebs erkrankten
Person („Indexpatientin“; bisher keine BRCA1/2-Mutation in der Familie bekannt) veranlassen wollen, dann muss mindestens eines
der folgenden Kriterien erfüllt sein (bitte zutreffendes ankreuzen):
☐ mindestens 3 Frauen aus der gleichen Linie einer Familie erkrankten an Brustkrebs, unabhängig vom Alter,
☐ mindestens 2 Frauen davon 1 jünger als 50 Jahre aus der gleichen Linie einer Familie erkrankten an Brustkrebs,
☐ mindestens 2 Frauen aus der gleichen Linie einer Familie erkrankten an Eierstockkrebs,
☐ mindestens 1 Frau erkrankte an Brustkrebs und 1 weitere Frau an Eierstockkrebs oder 1 Frau erkrankte an Brust- und Eierstockkrebs,
☐ mindestens 1 Frau jünger als 36 Jahre erkrankte an Brustkrebs,
☐ mindestens 1 Frau erkrankte an bilateralem Brustkrebs, wobei die Ersterkrankung vor dem 50. Lebensjahr stattfand,
☐ mindestens 1 Mann erkrankte an Brustkrebs und 1 Frau an Brust- oder Eierstockkrebs.
Ambulanzzentrum der MHH GmbH, Ärztlicher Leiter Prof. Dr. med. H.H. Kreipe
Geschäftsführer: Dr. med. K. Deegener, Dipl.-Kfm. (Univ.) Stefan Voigt
MPAT-ED-MG-198e766f-20a0-4570-bfb0-8217e4b96a9b - Version: 7.0 vom 03.03.2016
Bank für Sozialwirtschaft, Konto-Nr. 9496000, BLZ 251 205 10, IBAN DE41251205100009496000, SWIFT/BIC BFSWDE33HAN
Sitz der Gesellschaft Hannover, Amtsgericht Hannover HRB 202179, USt-IdNr: DE256712359
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Ambulanzzentrum der MHH GmbH
Prof. Dr. Brigitte Schlegelberger
Untersuchungsauftrag für (Name des Patienten):
Geschlecht: ☐ ♂
☐ ♀
Ethnische Herkunft:
ggf. Schwangerschaftswoche:
Zu (B): Wenn Sie eine Untersuchung auf eine bereits in der Familie bekannte Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen
veranlassen wollen (ein Indexpatient ist in der Familie bekannt) ist die Angabe von folgenden Informationen vorgeschrieben:
o Welche familiäre BRCA1/2-Mutation liegt vor (bitte legen Sie eine Kopie des Befundes bei)?
o Erkrankung des Indexpatienten (z. B. Brustkrebs)?
o Verwandtschaftsverhältnis zu Ihrer Patientin?
In der Regel liegt das Untersuchungsergebnis innerhalb von 4 Wochen vor. Falls Sie das Ergebnis der Untersuchung eher
benötigen („fast track“) bitten wir um Angabe der klinischen Indikation für diese vorgezogene Untersuchung.
☐ Fast-Track- Untersuchung bei V. a. erblichen Brust- und Eierstockkrebs, nur möglich für BRCA1/2 bei dringender klinischer Indikation wie baldige OP.
Ergebnis muss vorliegen bis zum:
_______________
(Dauer mindestens 14 Werktage ab Probeneingang)
Begründung:
Einverständnis des Patienten/der Patientin/des (gesetzl.) Vertreters (gem. GenDG Voraussetzung für die Durchführung der Untersuchung
– bzw. ggf. Kopie einer gem. GenDG verantwortlichen ärztlichen Person erteilten Einwilligungserklärung.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich nach erfolgter Aufklärung und ggf. genetischer Beratung und unter Kenntnis meines Widerrufsrechtes mein Einverständnis mit
der geplanten genetischen Analyse und der dafür erforderlichen Blut-/Gewebeentnahme. Ich bin damit einverstanden, dass die erhobenen Ergebnisse in
Papierform sowie in elektronischer Form entsprechend der gesetzlichen Vorgaben gespeichert werden. Sie können ggf. in pseudonymisierter Form
für wissenschaftliche Zwecke genutzt/publiziert werden. Die Ergebnisse der Untersuchungen müssen nicht entsprechend den gesetzlichen Vorgaben nach 10 Jahren
vernichtet werden, damit sie ggf. meiner Familie auch nach meinem Tod zur Verfügung stehen. Nach Abschluss der Analyse verbleibendes Untersuchungsmaterial
überlasse ich hiermit dem Labor, welches die Analyse durchgeführt hat, für eine ggf. erforderliche oder gewünschte Überprüfung des Ergebnisses, weiterführende
genetische Untersuchungen zur Diagnosefindung, laboranalytische Qualitätskontrollmaßnahmen, Lehre oder wissenschaftliche Zwecke. Mit der Asservierung von
DNA/Plasma aus einer EDTA-Blutprobe bzw. Serum aus einer Serum-Blutprobe von mir in der Biobank der MHH für Forschungszwecke bin ich einverstanden. Ich
bin damit einverstanden, dass für Abrechnungszwecke ggf. Daten an eine Ärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet werden.
(Nichtzutreffendes bitte streichen)
Gegebenenfalls bestätigt die laut GenDG verantwortliche ärztliche Person mit ihrer Unterschrift, dass ihr die Einverständniserklärung vorliegt.
- Eine Kopie dieses Auftrags habe ich erhalten -
Ort/Datum
Unterschrift Patient/in / gesetzlicher Vertreter
Ambulanzzentrum der MHH GmbH, Ärztlicher Leiter Prof. Dr. med. H.H. Kreipe
Geschäftsführer: Dr. med. K. Deegener, Dipl.-Kfm. (Univ.) Stefan Voigt
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Name in Druckschrift und
Unterschrift der/s verantwortlichen Ärztin/Arztes
Bank für Sozialwirtschaft, Konto-Nr. 9496000, BLZ 251 205 10, IBAN DE41251205100009496000, SWIFT/BIC BFSWDE33HAN
Sitz der Gesellschaft Hannover, Amtsgericht Hannover HRB 202179, USt-IdNr: DE256712359
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