Probeneinsendeformular familiärer Brust- und

Überweisender Arzt (Name, Adresse)
Krankenkasse bzw. Kostenträger
®
Name, Vorname des Versicherten
GENETISCHE BERATUNG & DIAGNOSTIK
geb. am
Dr. med. Mehnert & Partner
Ärzte und Humanbiologen
Zusätzlicher Arzt (Name, Adresse)
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
Arzt-Nr.
Datum
Betriebsstätten-Nr.
Probeneinsendeformular familiärer Brust- und Eierstockkrebs (Gen-Panel)
WICHTIG :
Zur Durchführung der Diagnostik muss die Einwilligungserklärung vorliegen (siehe Rückseite)
Bitte Überweisungsschein 06 und Laborschein 10 beilegen.
Sämtliche humangenetische Leistungen berühren nicht das Laborbudget !
Entnahmedatum:
Tag
Monat
Abrechnung:
Jahr
Stunde
Angaben zum Patienten
Patient selbst erkrankt
Minute
Befundmitteilungen an:
 Ü-Schein (Muster 6 und 10; Kennziffer 32010 eintragen)
 Rechnung an Patient (GOÄ)
 Rechnung an Klinik / Praxis



 Stufe 1a
Dauer 4 - 5 Wochen
Geschlecht:  weiblich  männlich
 Prädiktive Untersuchung
(genetische Beratung erforderlich)
Eigenanamnese / Verdacht / Symptome / Befunde / Diagnosen:
Brustkrebs in der Familie, Indikationskriterien erfüllt

Stufe 1b
überweisenden Arzt
zusätzlichen Arzt
Patient/in
BRCA1, BRCA2,
CHEK2 (del Ex 9+10,
c.1100delC)
zusätzlich Ovarial-CA in der Familie
RAD51C, RAD51D

Stufe 2
Dauer 5 -12 Wochen,
nur nach genetischer Beratung
und nach Stufe 1






Stufe 3
Dauer 5 -12 Wochen,
nur nach genetischer Beratung
und nach Stufe 1
Angaben zur Familienanamnese / evtl. Stammbaum

Stufe 4
Vorbefunde zu bekannten Mutationen in der Familie beilegen!
nur nach Rücksprache
Wurden bereits genetische Untersuchungen / Beratungen durchgeführt?
 nein  ja Wo? Ergebnisse / Befunde?
PALB2
ATM
CHEK2 (komplettes Gen)
NBN
TP53
 PTEN
 STK11
 CDH1
BARD1, BRIP1, MRE11A,
RAD50, FAM175A, MEN1,
MUTYH, BLM, XRCC2, EPCAM,
MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
Die Auswertung des Gen-Panels erfolgt gemäß der angeforderten Stufendiagnostik.
Unklassifizierte Varianten werden nur für Core-Gene im Befund mitgeteilt.
Die Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungspositionen 11440 -11443 (Hereditäres Mama- und Ovarialkarzinom) ist gegeben,
wenn mindestens eines der folgenden Kriterien des Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs erfüllt sind:
 mindestens drei Frauen aus der gleichen Linie einer Familie erkrankten an Brustkrebs (unabhängig vom Alter)

mindestens zwei Frauen – davon eine jünger als 50 Jahre - aus der gleichen Linie einer Familie erkrankten an Brustkrebs

mindestens zwei Frauen aus der gleichen Linie einer Familie erkrankten an Eierstockkrebs

mindestens eine Frau erkrankte an Brustkrebs und eine weitere Frau an Eierstockkrebs oder eine Frau erkrankte an Brust- und Eierstockkrebs

mindestens eine Frau jünger als 36 Jahre erkrankte an Brustkrebs

mindestens eine Frau jünger als 50 Jahre erkrankte an bilateralem Brustkrebs

mindestens ein Mann erkrankte an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs.
– wird vom genetikum ausgefüllt –
Proben-Nr.
 Abklärung nicht erforderlich / Probe freigegeben
Verknüpfungs-Nr.
 Angaben werden abgeklärt
 Probe nicht beschriftet
Befund:
 auch Blut, DNA, AC, CVS, MSA
X
genetikum ® Neu-Ulm
Wegenerstraße 15
89231 Neu-Ulm
Telefon 0731/98490-0
Telefax 0731/98490-20
genetikum ® Stuttgart
Lautenschlagerstraße 23
70173 Stuttgart
Telefon 0711/2200923-0
Telefax 0711/2200923-20
genetikum® München
 nat. DNA-Asserv. für:
 kult. DNA-Asserv. für:
 Präp. für FISH:
Banden:
 weiteres Vorgehen mit Einsender besprechen
Datum:
 längerfristige Probenaufbewahrung
MTA
Probenversand
Sprechen Sie uns in unklaren Fällen an. Wir stehen Ihren Patienten an allen unseren Standorten für eine genetische Beratung zur Verfügung.
Dabei erfolgt auch eine Überprüfung der Indikationsstellung für die molekulargenetische Diagnostik und ggfs. deren Veranlassung.
BL:
Weinstraße 11
80333 München
Telefon 089/24207670
genetikum® Prien
Hochriesstraße 21
83209 Prien
Telefon 08051/9632767
genetikum® Singen
Virchowstraße 10c
78224 Singen
Telefon 07731/9956231
FB_LAB_047 Version 02-2016
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www.genetikum.de
[email protected]
Patient Nachname
Vorname
®
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
GENETISCHE BERATUNG & DIAGNOSTIK
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Dr. med. Mehnert & Partner
Ärzte und Humanbiologen
bei Ihnen ist eine genetische Untersuchung geplant. Sie wurden über das Wesen, die Bedeutung und Tragweite der Untersuchung von Ihrem behandelnden Arzt aufgeklärt. Nach Vorgaben des Gendiagnostikgesetzes darf die Untersuchung nur durchgeführt werden, wenn Ihre Einwilligungserklärung unterschrieben vorliegt.
Einwilligungserklärung
(nach Gendiagnostikgesetz)
Ich erkläre mich einverstanden, dass von mir entnommenes Blut und / oder Gewebe auf folgende bzw. die auf der Vorderseite
bzw. die in der Liste angegebenen genetischen Veränderungen (Mutationen) untersucht wird:
Untersuchung / Diagnose / Erkrankung
Ich wurde über Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft der angeforderten genetischen Untersuchung aufgeklärt. Ebenso wurden die möglichen Konsequenzen, die sich aus den Ergebnissen der genetischen Untersuchung für mich ergeben könnten,
ausführlich besprochen. Alle Angaben, die ich gemacht habe, sowie alle Ergebnisse der Untersuchungen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden ohne meine ausdrückliche schriftliche Zustimmung nicht an Dritte weitergegeben. Diese
Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ebenfalls kann ich jederzeit entscheiden, ob
mir die Untersuchungsergebnisse mitgeteilt bzw. vernichtet werden sollen (Recht auf Nichtwissen).
Befundmitteilung an Ihre behandelnden Ärzte (Probeneinsendeformular / Ü-Schein)  ja
 nein
Aufbewahrung der Ergebnisse über die gesetzliche Frist (10 Jahre) hinaus  ja
 nein
Aufbewahrung von Untersuchungsmaterial für weiterführende zweckgebundene
genetische Untersuchungen (möglicherweise auch wichtig als Vergleichsmaterial
für spätere genetische Untersuchungen in der Familie)
 ja
 nein
Aufbewahrung von Untersuchungsmaterial für laboranalytische
Qualitätsmaßnahmen(in anonymisierter Form)  ja
 nein
Ort / Datum
Ort / Datum
Unterschrift Patient / gesetzlicher Vertreter
Unterschrift Arzt / Ärztin
Information zur Abrechnung von privatärztlichen Leistungen
Privat Versicherte (GOÄ Kapitel M und N)
Bei privaten Untersuchungsaufträgen mit einer Rechnungssumme über 1.000,– Euro empfehlen wir zuvor die Einholung einer
Kostenübernahmeerklärung der privaten Krankenversicherung, um Verzögerungen bei Rückerstattung des ärztlichen Honorars
zu vermeiden. Beträgt die Rechnungssumme für die Untersuchung über 1.000,– Euro, wird deshalb unter Nennung von Diagnose/Indikation ein Kostenvoranschlag verschickt.
Der Kostenvoranschlag soll verschickt werden an:  Patient Einsender
Ort / Datum
Unterschrift Patient / gesetzlicher Vertreter
Auftragshinweise Molekulargenetik
Die Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik der KBV regelt die Anforderungen an die Indikationsstellung für einzelne
indikationsbezogene molekulargenetische Untersuchungen, die im Kapitel 11.4.2 des EBM aufgeführt sind. Diese Untersuchungen
dürfen erst durchgeführt werden, wenn die erforderlichen Kriterien an die Indikationsstellung erfüllt sind. Ausführliche Informationen finden Sie auf unserer homepage www.genetikum.de im Leistungsverzeichnis unter der entsprechenden Erkrankung.
FB_LAB_047 Version 02-2016
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