Stadtverwaltung Mainz
20.05 Stadtkasse
Postfach 3825
55028 Mainz
Lastschrifteinzug
Bitte am Bildschirm ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und per Post oder Fax ( 06131 | 122377) zurück schicken.
Antragsteller:
Vertragsgegenstand
Firma
Name
Vorname
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Ich erteile Ihnen hiermit bis auf Widerruf für den o.a. Vertragsgegenstand die Ermächtigung, die fälligen Beiträge
frühestens am Fälligkeitstag von dem nachstehenden bezeichneten Konto einzuziehen.
Konto:
Bezeichnung und Ort des Geldinstitutes
Bankleitzahl
Konto-Nummer
Kontoinhaber/in ( nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit dem/der Abgabepflichtigen )
Kontoinhaber/in Adresse ( nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit dem/der Abgabepflichtigen )
Ort, Datum Unterschrift
Ort, Datum Unterschrift
Abgabepflichtige/r
Kontoinhaber/in
( nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit dem/der Abgabepflichtigen )

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Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und per Post an: 1

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