Datenblatt zum Erfassen von Breuss-Krebskuren (bitte ausfüllen und an mich senden) Ich habe die 42-tägige Breuss-Krebskur durchgeführt (oder auch mittendrin abgebrochen) und erkläre mich hiermit einverstanden, dass mir für die Erstellung einer retrospektiven Studie ein Fragebogen zugesandt wird. (bitte kopieren, ausfüllen und an mich senden; oder senden Sie uns ein E-Mail und wir mailen Ihnen den Fragebogen gern umgehend) Name: ................................................................................... Vorname: ….............................…................................................. Straße/Nr: .................……............................................................ PLZ: ................................................................................... Ort: ................................................................................... Land: ………………………………………………………………………………. Telefon: ................................................................................... Fax: ................................................................................... Mail: ................................................................................... Datum: ................................................................................... Unterschrift: ................................................................................... Bitte zurücksenden: per Mail an: [email protected] DATENBLATT V1.5 STAND MAI 2015