Titel Vorname Nachname ausfüllen Strasse Haus Nr. / Stiege / Stock / Tür Nr. PLZ Ort _______________________________________________________________________________ $QGLH Versicherung ausfüllen Strasse Haus Nr. / Stiege / Stock / Tür Nr. PLZ Ort %HWULIIW 5FNIRUGHUXQJ8QWHUMlKULJNHLWV]XVFKODJ 9HUVLFKHUXQJVQHKPHU Titel Vorname Nachname ausfüllen 3ROL]]HQQXPPHU Polizzennummer ausfüllen Datum Sehr geehrte Damen und Herren! Ich habe die Prämie zum o.a. Versicherungsvertrag unterjährig gezahlt. Beim Abschluss des Versicherungsvertrages wurde ich allerdings nicht über die Höhe des Zuschlages für die unterjährige Zahlungsweise informiert. Wenn mir die Höhe des Zuschlages bekannt gewesen wäre, hätte ich die Prämie nicht unterjährig gezahlt. Ich ersuche um Bekanntgabe binnen 14 Tagen wie hoch dieser ZuscKODJ prozentuell war und welcher Gesamtbetrag aus diesem Titel seit Versicherungsbeginn verrechnet wurde. Weiters ersuche ich – insbesondere aus dem Titel des Schadenersatzes und der Bereicherung um Refundierung aller seit Versicherungsbeginn verrechneten Unterjährigkeitszuschläge binnen 14 Tagen auf mein Konto]XEHUZHLVHQ: %DQN Bank ausfüllen ,%$1 IBAN sorgfältig ausfüllen ! Freundliche Grüße
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