Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und per Post an: 1

Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und per Post an:
1. Original Golf I IG e.V.
Jan-H. Linnenkamp
Brönninghauser Straße 26
33729 Bielefeld
Aufnahmeantrag
Ich beantrage die Aufnahme in die 1. Original Golf I IG e.V. von (fett gedruckte Felder bitte
unbedingt ausfüllen):
Name
Vorname
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Fax
Mobil
E-Mail
Geburtsdatum
ADAC-Mitgliedsnummer (wenn vorhanden)
Den Jahresbeitrag von z.Z. 36,- € entrichte ich per:
Rechnung
Bankeinzug
Bei Bankeinzug bitte auch die Einzugsermächtigung auf der zweiten Seite ausfüllen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Rabattgewährung (10%) an
Volkswagen Classic Parts übermittelt werden:
ja
nein
Mir ist bekannt, dass die Aufnahme vorbehaltlich der Zustimmung des Vorstands erfolgt. Alle
hier gemachten Angaben werden im Rahmen der Mitgliederverwaltung gespeichert.
Ort, Datum
Unterschrift
Bei Minderjährigen ist die Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters erforderlich.
Wenn der Antragsteller/Rechnungsempfänger nicht identisch mit der obigen Person ist, bitte
zusätzlich ausfüllen:
Name
Vorname
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Bitte die Einzugsermächtigung ausfüllen, wenn der Mitgliedsbeitrag per Bankeinzug
entrichtet werden soll.
Ermächtigung für Lastschriften
Hiermit ermächtige ich die 1. Original Golf I IG e.V. widerruflich, die von mir zu
entrichtenden Zahlungen für die Mitgliedschaft von
Name
Vorname
in der 1. Original Golf I IG e.V. zu Lasten folgenden Kontos
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Name Kontoinhaber
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn das Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Änderungen der Bankverbindung sind der 1. Original Golf I IG e.V. unmittelbar
mitzuteilen, um Rückbuchungen zu verhindern.
Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhaber
Die folgenden Angaben sind freiwillig und dienen zur Erstellung einer internen
Fahrzeugdatei. Sie werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Bei mehreren
Fahrzeugen diese Seite bitte mehrfach drucken. Wenn möglich, bitte Foto beilegen
oder per E-Mail an [email protected] senden.
Fahrzeugdaten
Fahrzeug
Bj./EZ
Modell
Motor (MKB)
Fahrgestellnummer
Hubraum
kW/PS
Farbe
Ausstattung/Sonstiges
Fahrzeug
Bj./EZ
Ausstattung/Sonstiges
Modell
Motor (MKB)
Fahrgestellnummer
Hubraum
kW/PS
Farbe

Download Report