Nur ausfüllen, wenn der Kunde Unterspritzungen hat! Was wurde unterspritzt, welcher Bereich? Wann wurde unterspritzt? Wie oft? Welche Inhaltsstoffe?* Sonstige Informationen Sind Komplikationen aufgetreten? O Ja O Nein Wenn ja, welche? * Bitte sämtliche Inhaltsstoffe aller unterspritzten Bereiche angeben. Falls diese nicht vorliegen, bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich über alle Risiken (Unverträglichkeit, Allergien, Hautreaktionen), die während oder nach einer Permanent Make up Behandlung entstehen können, aufgeklärt worden bin. Ausnahme: Wenn die Lippe mit dauerhaft wirksamen Füllstoffen (Dermalive, Dermadeep, Aquamid, Arecoll, New Fill, Silikon, Goretex, SoftForm, Ultrasoft, Sculptra) unterspritzt ist, ist keine Permanent Make up Behandlung an den Lippen möglich. Ort: , am Unterschrift des Kunden: Unterschrift des PMU Stylisten: ____________________ ___ ___________________ ____ Name bitte in BLOCKBUCHSTABE ausfüllen
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