Antrag Schüler-Jahresnetzkarte der INVG 2015/2016

Antrag eingegangen am:
Karte bestellt am:
Antrag auf Erteilung einer Schüler-Jahresnetzkarte der INVG
für das Schuljahr September 2015 bis einschließlich Juli 2016
Antragsteller: Name, Vorname: ________________________________________
Anschrift:
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Telefon:
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Einstiegsort: ________________________ Ausstiegsort: _____________________
Schule oder Berufsschule (bei Auszubildenden):
Name, Anschrift und Klasse
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Erklärung des Antragstellers
Ich beantrage die Erteilung einer Schüler-Jahreskarte ab ........................................................................
Die Eigenbeteiligung von 45,00 Euro bzw. ..................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle
ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (1 Zone).
Ich beantrage die Erteilung einer Auszubildenden-Jahreskarte ab .............................................................
Die Eigenbeteiligung von 75,00 Euro bzw. ...................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle
ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (1 Zone).
Ich beantrage die Erteilung einer Schüler-Jahreskarte ab ........................................................................
Die Eigenbeteiligung von 90,00 Euro bzw. ..................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle
ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (2 Zonen).
Ich beantrage die Erteilung einer Auszubildenden-Jahreskarte ab .............................................................
Die Eigenbeteiligung von 150,00 Euro bzw. ...................Euro (bei erst später beginnender Nutzung)
zahle ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (2 Zonen).
Mir ist bekannt, dass ich den Wegfall der Voraussetzungen zum Erhalt der Schüler-Jahresnetzkarte
(Wegzug aus Baar-Ebenhausen, vorzeitige Beendigung der Schule/Ausbildung) unverzüglich der Gemeinde
Baar-Ebenhausen anzeigen muss.
Baar-Ebenhausen, den _______________________
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Unterschrift des Antragstellers;
bei Minderjährigen des gesetzl. Vertreters
Bestätigung der Schule bzw. des Ausbildungsbetriebes
Wir bestätigen, dass der /die
Antragsteller/in unsere Schule
besucht/bei uns ausgebildet wird.
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Ort, Datum
Stempel und Unterschrift

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