Antrag eingegangen am: Karte bestellt am: Antrag auf Erteilung einer Schüler-Jahresnetzkarte der INVG für das Schuljahr September 2015 bis einschließlich Juli 2016 Antragsteller: Name, Vorname: ________________________________________ Anschrift: ________________________________________ Telefon: ________________________________________ Einstiegsort: ________________________ Ausstiegsort: _____________________ Schule oder Berufsschule (bei Auszubildenden): Name, Anschrift und Klasse ________________________________________ Erklärung des Antragstellers Ich beantrage die Erteilung einer Schüler-Jahreskarte ab ........................................................................ Die Eigenbeteiligung von 45,00 Euro bzw. ..................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (1 Zone). Ich beantrage die Erteilung einer Auszubildenden-Jahreskarte ab ............................................................. Die Eigenbeteiligung von 75,00 Euro bzw. ...................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (1 Zone). Ich beantrage die Erteilung einer Schüler-Jahreskarte ab ........................................................................ Die Eigenbeteiligung von 90,00 Euro bzw. ..................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (2 Zonen). Ich beantrage die Erteilung einer Auszubildenden-Jahreskarte ab ............................................................. Die Eigenbeteiligung von 150,00 Euro bzw. ...................Euro (bei erst später beginnender Nutzung) zahle ich bei Erhalt der Fahrkarte bei der Gemeindekasse ein (2 Zonen). Mir ist bekannt, dass ich den Wegfall der Voraussetzungen zum Erhalt der Schüler-Jahresnetzkarte (Wegzug aus Baar-Ebenhausen, vorzeitige Beendigung der Schule/Ausbildung) unverzüglich der Gemeinde Baar-Ebenhausen anzeigen muss. Baar-Ebenhausen, den _______________________ ________________________________ Unterschrift des Antragstellers; bei Minderjährigen des gesetzl. Vertreters Bestätigung der Schule bzw. des Ausbildungsbetriebes Wir bestätigen, dass der /die Antragsteller/in unsere Schule besucht/bei uns ausgebildet wird. __________________________________ Ort, Datum Stempel und Unterschrift
© Copyright 2024 ExpyDoc