Fax-Anmeldung Hiermit melde ich mich an zu der Fachtagung Integration heißt Teilhabe Partizipation und Engagement für, mit und von Flüchtlingen Termin Dienstag, 21. Juni 2016 bis Mittwoch, 22. Juni 2016 Ort Berlin Stiftung Mitarbeit Ellerstraße 67 53119 Bonn Telefon (02 28) 6 04 24-0 Telefax (02 28) 6 04 24-22 E-Mail [email protected] Teilnehmer/in  Herr  Frau www.mitarbeit.de www.buergergesellschaft.de Name, Vorname  Dienstadresse  Privatadresse Adresse (Straße, PLZ, Ort) Telefon E-Mail Organisation Homepage Teilnahmebeitrag (inkl. Verpflegung, ohne Übernachtung und Frühstück)  Ich zahle den Teilnahmebeitrag in Höhe von 90,– €.  Ich zahle den Unterstützungsbeitrag in Höhe von 120,– €. Mit dem Unterstützungsbeitrag fördern Sie u. a. die kostenfreie Teilnahme von Geflüchteten  Ich zahle den ermäßigten TN-Beitrag in Höhe von 60,– €. Mein Grund:  Schüler/in / Student/in  TN ohne festes Einkommen  Ich bin an weiteren Informationen der Stiftung Mitarbeit interessiert. Ich melde mich für folgenden Workshop an:  1 2  3  4  5  6 7 Anmeldungen erreichen uns über dieses Fax oder Internet. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt (130 Plätze). Sie erhalten eine schriftliche Zusage Ihrer Teilnahme. Bei Rücktritt (nur schriftlich!) nach Erhalt der Teilnahmezusage entstehen Ausfallgebühren. Weiteres entnehmen Sie bitte unseren AGB (s. www.mitarbeit. de). Die AGB habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden. Datum, Unterschrift Bemerkungen: Stiftung Mitarbeit Vorstand: Hanns-Jörg Sippel (Vorsitzender) · Beate Moog · Stiftungsrat: Dr. Rudi Piwko (Vorsitzender), Monika Kunz (stellvertr. Vorsitzende), Dr. Jeannette Behringer, Dr. Matthias Fiedler, Ulrike Sommer, Prof. Dr. Angelika Vetter Konten: Volksbank Bonn Rhein-Sieg (BLZ 380 601 86) Kto. 2 010 540 014 · IBAN: DE89 3806 0186 2010 5400 14· BIC: GENODED 1BRS GLS Gemeinschaftsbank eG (BLZ 430 609 67) Kto. 4 002 461 300 · Steuernummer: 205/5783/1689