Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Name und Anschrift des Kontoinhabers Warenempfänger Trigomed GmbH Wichertstr. 16/17 10439 Berlin Pat.nr. Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Trigomed GmbH, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen Hilfsmittelzuzahlung für Heil-und Hilfsmittel, Privatrechnungen bei Fälligkeit einzuziehen, zulasten meines/unseres Kontos mit der Kto.Nr. Bankleitzahl Kontoführendes Kreditinstitut Bei nicht richtiger Angabe der Kontonummer oder der Bankleitzahl kann der Betrag nicht abgebucht werden und es wird von der Bank ein Bearbeitungsentgelt erhoben, das wir Ihnen dann in Rechnung stellen müssen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Ort, Datum Unterschrift des/der Auftraggeber(s) Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Name und Anschrift des Kontoinhabers Warenempfänger Trigomed GmbH Wichertstr. 16/17 10439 Berlin Pat.nr. Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Trigomed GmbH, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen Hilfsmittelzuzahlung für Heil-und Hilfsmittel, Privatrechnungen bei Fälligkeit einzuziehen, zulasten meines/unseres Kontos mit der Kto.Nr. Bankleitzahl Kontoführendes Kreditinstitut Bei nicht richtiger Angabe der Kontonummer oder der Bankleitzahl kann der Betrag nicht abgebucht werden und es wird von der Bank ein Bearbeitungsentgelt erhoben, das wir Ihnen dann in Rechnung stellen müssen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Ort, Datum Unterschrift des/der Auftraggeber(s) Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Name und Anschrift des Kontoinhabers Trigomed Gmbh Strelitzer Str. 72 10115 Berlin Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Trigomed GmbH, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen Hilfsmittelzuzahlung für Inkontinenzmaterial max. 10,-€ monatlich bei Fälligkeit zulasten meines/unseres Kontos mit der Kto.Nr. Bankleitzahl Kontoführendes Kreditinstitut Wir wünschen den Einzug: monatlich quartalsweise Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Ort, Datum Unterschrift des/der Auftraggeber(s) schriften
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