Medizin | Social Freezing in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Social Freezing in Deutschland Der Wunsch, die Familienplanung zu optimieren fotolia/contrastwerkstatt Dr. med. Tim Cordes, MVZ Kinderwunschzentrum Altonaer Straße, Gynaekologicum Hamburg Der Wunsch nach eigenen Kindern ist bei den meisten Menschen essenziell – er tritt allerdings immer später auf. So stieg auch das Durchschnittsalter von Paaren, die in der Kinderwunschsprechstunde Rat suchen, in den letzten Jahren stetig an. Zum Zeitpunkt der ersten Behandlung waren Frauen im Jahr 1997 durchschnittlich etwa 32,5 Jahre, heute sind sie 35,2 Jahre alt. Bei Männern stieg das Alter von gut 35 auf 38,6 Jahre. Umgekehrt hat sich der Zeitraum vom unerfüllten Kinderwunsch bis zur ersten Behandlung um über zwei Jahre verkürzt – von 5,7 (1997) auf weniger als 3,7 Jahre (2013).1 Das bedeutet: Paare wollen sich immer später aus beruflichen oder privaten Gründen, dann aber immer kurzfristiger ihren Kinderwunsch erfüllen. Allerdings setzt die Natur klare Grenzen. Vor diesem Hintergrund wird das Social Freezing als Möglichkeit der Fertilitätsbewahrung zunehmend interessant. Die Beratung dazu gehört mittlerweile zur Routine in der Kinderwunschsprechstunde. Hier müssen die Ratsuchenden nicht nur zu den Chan12 cen einer Kryokonservierung, sondern gleichermaßen über die Risiken, die Kosten und die Alternativen adäquat aufgeklärt werden. Letztlich kann das Social Freezing nur eine Option sein. Primäres Ziel bleibt, dem Paar zu raten, sich den Kinderwunsch zeitnah im optimalen Zeitfenster der natürlichen Fertilität zu erfüllen. Die Tatsache, dass Paare immer später, dann aber immer kurzfristiger ihren Kinderwunsch erfüllen wollen, offenbart die unzureichenden Kenntnisse in der Bevölkerung über das Absinken der Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate ab dem 30. Lebensjahr der Frau. Demgegenüber sind Paare heute über die Fekundität und – bei Kinderwunsch – über die Therapiemöglichkeiten gut informiert. Es ist deshalb mehr Aufklärung notwendig, um das Bewusstsein für den optimalen Zeitpunkt der Familiengründung aus der sozialen Situation der Frau einerseits und den biolo- gischen Rahmenbedingungen andererseits zu schaffen (DIR* Jahrbuch 2014 – Information vor Veröffentlichung). Später Kinderwunsch Von den 20 bis 29-Jährigen sind in Deutschland circa 72 % der Frauen und 80 % der Männer kinderlos, in der Gruppe der 30 bis 39-Jährigen 28 % der Frauen und 47 % der Männer. Dahinter steht oftmals eine bewusste Entscheidung und Lebensplanung. In einer aktuellen Studie des BMFSFJ*2 gaben 30 % der weiblichen und 24 % der männlichen Befragten an, zum aktuellen Zeitpunkt kein Kind zu wünschen, sich in einigen Jahren aber den Kinderwunsch erfüllen zu wollen. Für die Mehrheit der jungen Erwachsenen – ausdrücklich auch für die gut ausgebildeten – gehört ein Kind zum Lebensglück hinzu. Erst jedoch sollten die persönlichen, sozialen, beruflichen und finanziellen Teilziele erreicht und der/die für die Familienplanung passende Partner/Partnerin gefunden sein. Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Social Freezing in Deutschland | Medizin Vor diesem Hintergrund kommt in der täglichen Praxis eines Kinderwunschzentrums nicht selten der Beratungswunsch über die Abschätzung der Fertilitätsreserve der Frau auf. Die Hormone FSH, Östradiol und AntiMüller-Hormon (AMH) werden oftmals von ärztlicher Seite als Marker des sogenannten „FertiChecks“ beworben. Deren Messung in der frühen Follikelphase, kombiniert mit der sonografischen Beurteilung der antralen Follikelzahl soll Aufschluss geben, wie lange eine Frau fertil sein könnte. Niedrige AMH-Werte korrelieren zwar mit der Follikelzahl, können aber weder eine Aussage über die Dauer der fertilen Phase noch über den Beginn der Wechseljahre machen. Der „FertiCheck“ ist dementsprechend zur langfristigen Familienplanung ungeeignet. Fertilitätserhalt: Gründe Das sogenannte „Social Freezing“ ist eine Möglichkeit für die Frau, sich hinsichtlich Fertilität den aktuellen biologischen Zeitpunkt zu bewahren, um sich später, in anderer privater oder beruflicher Situation, den Kinderwunsch zu erfüllen. Nicht zuletzt seit der Debatte in unseren Medien über das Social Freezing in den USA und das Angebot einzelner Firmen dort, ihren Arbeitnehmerinnen eine diesbezügliche finanzielle Unterstützung als Teil der allgemeinen Krankenversicherung anzubieten, ist die Beratungsnachfrage auch bei uns gestiegen. Der Gedanke, die eigenen Eizellen zum Fertilitätserhalt einzufrieren, ist in der Reproduktionsmedizin, insbesondere im angloamerikanischen Bereich, nicht neu. In Deutschland ist diese Möglichkeit im Sinne der Fertilitätsprotektion vor einer Chemotherapie bei Frauen im reproduktiven Alter und mit latentem Kinderwunsch Teil der Aufklärung. Durch immer besser werdende Diagnostik und onkologische Therapiestrategien ist das Gesamtüberleben (Overall Survival) für junge Patientinnen nach einer Krebserkrankung deutlich gestiegen. Deshalb ist der Gedanke, eine Therapie zum Fertilitätserhalt vor Radiooder Chemotherapie in Verbindung mit Kinderwunschzentren durchzuführen, Routine in der heutigen Onkologie. Kryokonservierung: Technik & Erfahrung Fertilitätserhalt und Social Freezing beruhen auf der Technik der Kryokonservierung von unfertilisierten Eizellen. Da die Schwangerschaftsraten in erster Linie altersabhängig sind, sollte dieses Verfahren nach den Empfehlungen von FertiPROTEKT vor dem 35. Lebensjahr erfolgen3 (s. Kasten). Es ist davon auszugehen, dass sich die Wahrscheinlichkeit der Konzeption auf den späteren Zeitpunkt des Kinderwunsches übertragen lässt. Grund dafür sind geringere Aneuploidie- und Abortraten und damit erhöhte Implantations- und Lebendgeburtenraten. Relevant ist jedoch nicht nur das Alter der Eizellen, sondern später, bei der Verwirklichung des Kinderwunsches, auch das Alter der Frau. Die ältere gravide Patientin hat ein deutlich erhöhtes Risiko für Begleiterkrankungen und Schwangerschaftskomplikationen auf die im Folgenden noch eingegangen wird. Die Ergebnisse der Kryokonservierung haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Beispielsweise hat sich die Technologie von der „Slow-freezing“-Methode hin zur Vitrifikation, dem ultraschnellen Einfrieren, verschoben. Es ist davon auszugehen, dass dadurch die zeitliche Alterung der Eizellen angehalten wird. Heute ist die Kryokonservierung in der humanen Reproduktionsmedizin bei unbefruchteten sowie bei sich im Befruchtungsvorgang befindlichen Eizellen (Vorkern- oder PN- Stadien) Standard. Hierbei können die kumulativen Erfolgsraten der einzelnen Behandlungszyklen deutlich gesteigert werden. Die Konservierung von unfertilisierten Eizellen wird auch routinemäßig in der Kinderwunschtherapie bei Eizellspenden eingesetzt. Bis heute sind weltweit wohl mehrere 1000 Kinder auf diese Weise zur Welt gekommen. Die Therapie erfolgt in Analogie zur konventionellen Kinderwunschtherapie durch eine kontrollierte ovarielle Stimulation. Dabei wird in Abhängigkeit des Alters, Das Netzwerk FertiPROTEKT hat sich seit seiner Gründung im Jahre 2006 der Erfassung fertilitätserhaltender Maßnahmen sowie der kontinuierlichen wissenschaftlichen Auswertung und Verbesserung der Behandlungsstrategien verschrieben. Alle am Netzwerk beteiligten Zentren melden ihre Daten über die Beratung und Behandlung der Patientinnen. Die Daten werden zentral registriert, ausgewertet und bilden die Basis für die Erarbeitung wissenschaftlicher Standards (http://www.fertiprotekt.de/). Auszug aus der Stellungnahme zum Social Freezing 1.Die zum Zeitpunkt der Kryokonservierung volljährige Patientin muss individuell beraten und über die höheren Erfolgsaussichten im Alter < 35 Jahren informiert werden. 2.Die individuellen Voraussetzungen der Patientin (zum Beispiel aufgrund ihres AMH-Wertes) sollten in einem oder mehreren Stimulation-/ Punktionszyklen die Möglichkeit der Gewinnung von insgesamt mindestens zehn, besser mehr als 15 Eizellen erwarten lassen. 3.Zur Stimulation sollte ein Protokoll mit geringem Überstimulationsrisiko angewendet werden, z. B. mit GnRH-Agonisten-Gabe zur Ovulationsinduktion. 4.Es muss ein etabliertes und speziell zu Kryokonservierung von Oozyten geeignetes Einfrierverfahren verwendet werden. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand führt die Vitrifikation zu besseren Erfolgsraten als das Slow Freezing. 5.Voraussetzungen für die Durchführung der Vitrifikation sind eine ausreichende Erfahrung mit dieser Technik und das Wissen um die Besonderheiten bei der Vitrifikation von unbefruchteten Eizellen. Bei der Anwendung der langsamen Konservierung müssen entsprechend geeignete Einfrierlösungen für Oozyten sowie adaptierte Einfrierprotokolle verwendet werden. 6.Die Patientin muss über die im Alter zunehmenden Schwangerschaftsrisiken aufgeklärt werden. Ein Transfer ab dem 50. Lebensjahr ist zu vermeiden. Die Schwangerschaftsbetreuung ist dem individuellen Risiko anzupassen. 7.Eine Kryokonservierung bei nicht-medizinischer Indikation muss dokumentiert werden. 13 fotolia/kasto fotolia/goodluz Medizin | Social Freezing in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 des Gewichtes und der ovariellen Reserve der Spenderin eine Auswahl der Dosis und des Stimulationsprotokolls vorgenommen. Für die Abschätzung und Auswahl des Protokolls ist die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) maßgeblich. Nach Stimulation werden die Eizellen durch eine transvaginale Follikelpunktion entnommen, ultraschnell auf –196 °C abgekühlt (Vitrifikation) und in flüssigen Stickstoff eingelagert. Die Wahl der Einfriermethode hat großen Anteil am Behandlungsergebnis. Über die Jahre konnte die Technik der Vitrifikation verbessert werden. Mittlerweile ist sie mit Überlebensraten der Eizellen von etwa 80–95 %4,5 dem Slow Freezing überlegen.6,7 Die sich daraus ergebende Implantationsrate pro aufgetauter Eizelle liegt rechnerisch bei 7,7 % (95 % CI 5,3–11) gegenüber 7 % (95 % CI 4,3–11,2) beim langsamen Einfrieren.8 Andere Studien zeigten Implantationsraten aufgetauter Eizellen nach Vitrifikation von bis zu 12,9 %.11 Die Dauer der Eizelllagerung scheint laut bisherigen Daten keine Rolle beim Behandlungserfolg zu spielen, entscheidend ist hauptsächlich der Einfrierbzw. Auftauprozess.9,10 Die Vitrifikation scheint altersabhängig einen unterschiedlichen Einfluss auf die Konfiguration der Spindeln und die Anordnung der Chromosomen zu haben. Im Gegensatz zu jungen Frauen (Median 25,1 14 Jahre) war bei höherem Medianalter (38,5 Jahre) nur noch rund ein Drittel der Eizellen (32,6 %) unauffällig.11,12 Dagegen zeigte sich kein signifikanter Einfluss drei Stunden nach Auftauen und Kultivieren der Eizellen. Somit sind das Alter der Frau bei der Konservierung der Eizellen und der Zeitpunkt der Therapie entscheidend für den Erfolg der In-vitro-Fertilisation (IVF). Das Risiko für Fehlbildungen nach Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen und Embryonen ist laut aktueller Studienlage nicht höher als das nach spontaner Konzeption. Das zeigten Studie an 282 Kindern, die nach Slow Freezing, bzw. 285 Kindern, die nach Vitrifikation auf die Welt kamen. Es ließ sich bisher kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen dieser Kinder im weiteren Follow-Up feststellen.13,18 Selbstzahlerleistung Die fertilitätsprotektive Kryokonservierung ist in Deutschland keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Aufgrund der nicht medizinischen Indikation (gilt auch für Krebspatientinnen) ist eine Abrechnung der Behandlung (Eizellentnahme und Implantation) nur als Selbstzahlerleistung über die GOÄ abzurechnen. Andere Länder bewerten die Frage der „medizinischen Indikation“ anders: OIsrael beispielsweise betrachtet die Kryokonservierung bei jungen Frauen als Für die Mehrheit der jungen Erwachsenen – ausdrücklich auch für die gut ausgebildeten – gehört ein Kind zum Lebensglück dazu. „präventive Medizin“, um Eizellspenden im höheren Alter und späte Kinderwunschbehandlungen zu vermeiden. ODie ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) befürwortet unter gewissen Voraussetzungen und unter Einbeziehung der individuellen Chancen und Risiken der Patientin die Durchführung der Kryokonservierung. Eine wissenschaftliche Auswertung der Ergebnisse sollte – wie es in Deutschland geschieht – durchgeführt werden.7 Studien zur Kosteneffektivität der Fertilitätsprotektion liefern teilweise widersprüchliche Ergebnisse.14,15 Beratung Das durchschnittliche Alter der Frauen, die eine Beratung zum Social Freezing in Anspruch nehmen, ist laut einer Statistik von FertiPROTEKT älter als 38 Jahre. Die Aufklärung darf nicht nur die aktuellen Maßnahmen des Social Freezing, sondern muss auch Folgen und Risiken – insbesondere das Alter – für den möglichen (späteren) Zeitpunkt des Embryotransfers aufzeigen. Nicht zuletzt durch Berichte in der Presse über Geburten jenseits des 50. Lebensjahrs (in erster Linie durch Eizellspende entstanden) wird deutlich, wie sehr diese Situation „normalisiert" wird. Es ist allerdings nachgewiesen, dass das Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, Gestationsdiabetes und arterieller Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Social Freezing in Deutschland | Medizin Hypertonus bei der älteren Schwangeren erhöht ist.16,18 Die Aufklärung zum Fertilitätserhalt muss daher immer sehr kritisch alle Aspekte beinhalten. Die Empfehlungen von FertiPROTEKT beinhalten, den Transfer nur bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause, also bis spätestens zum 50. Lebensjahr durchzuführen (s. Kasten S. 13). Insgesamt ist das Social Freezing eine Möglichkeit für die Frau, ihre Fertilität zu erhalten, das Risiko für spätere Fehlgeburten zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft um etwa eine Lebensdekade nach hinten zu verschieben. Dennoch – Kryokonservierung und Eizelltransfer sind experimentelle Verfahren, welche eine zukünftige Schwangerschaft beziehungsweise Geburt nicht garantieren können.14,15 Im Gespräch müssen falsche Erwartungen ausgeräumt werden. Gynäkologen und Reproduktionsmediziner sollten Ratsuchende ermutigen, den Kinderwunsch in der optimalen fertilen Phase selbst zu verwirklichen. Die Beratung sollte insgesamt den Empfehlungen des Netzwerkes FertiPROTEKT folgen (s. Kasten S. 13), um eine Qualitätssicherung zu gewährleisten und wissenschaftliche Auswertungen zu ermöglichen. * D IR: Deutsches IVF-Register ** B MFSFJ: Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend fotolia/vector/ AngelaStolle Ab dem 30. Lebensjahr der Frau sinken Schwangerschaftsund Lebendgeburtenrate. Schwangerschaftskomplikationen werden häufiger. Literatur 1Deutsches IVF Register (2013); http://www.deutsches-ivfregister.de/perch/resources/downloads/141117dir-jb2013deweb2.pdf 2http://www.bmfsfj.de/RedaktionBMFSFJ/Broschuerenstelle/Pdf-Anlagen/Kinderlose-Frauen-und-M_C3_A4nnerUngewollte-oder-gewollte-Kinderlosigkeit-im-Lebenslaufund-Nutzung-von-Unterst_C3_BCtzungsangeboten-Studi e,property=pdf,bereich=bmfsfj,sprache=de,rwb=true.pdf 3Nawroth et al: Frauenarzt (2012); 53 (6): 528–533 4Chian RC et al: Fertil Steril (2009); 91: 2391–2398 5Rienzi L et al: Hum Reprod (2010); 25: 66–73 6Cobo A et al: Fertil Steril (2011); 96: 277–285 7ESHRE Task Force on Ethics and Law including Dondorp W et al: Hum Reprod (2012); 27: 1231–1237 8Broomfield DP et al: Fertil Steril (2011); 96 (suppl.): S24 9Parmegiani L et al: Fertil Steril (2008); 90: 2014.e7–e10 10Kim TJ et al: J Assist Reprod Genet (2011); 28: 73–76 11Cobo A et al: Reprod Bio- med Online (2008); 17: 350– 359 12Coticchio G et al: Reprod Biomed Online(2009); 19(Suppl 3): 29–34 13Noyes N et al: Reprod Biomed Online (2009); 18: 769–776 14Hirshfeld-Cytron J et al: Fertil Steril (2012); 97: 665–670 15Van Loendersloot LL et al: Hum Reprod (2011); 26: 3054–3060 16Kort DH et al: Am J Perinatol (2012); 29: 245–250 17López Teijón M et al: Reprod Biomed Online (2006); 13: 821–822 18Simchen MJ et al: Obstet Gynecol (2006);108: 1084–1088 Korrespondenzadresse Dr. med. Tim Cordes Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Praxispartner MVZ Kinderwunschzentrum Altonaer Straße Gynaekologicum Hamburg GbR Altonaer Str. 59 20357 Hamburg [email protected] http://www.ivf-hamburg.de/ K I ND E R W U NSCH Z E NTR U M ALTO NAE R STR ASSE PRAXIS FÜR GYN. ENDOKRINOLOGIE UND REPRODUKTIONSMEDIZIN Das Gynäkologicum Hamburg ist ein Praxisverbund der vielfältige Leistungen aus dem Bereich der Gynäkologie anbietet. Über 40 Fachärzte arbeiten rund um die Gynäkologie, Pränatalmedizin und Reproduktionsmedizin. Das Kinderwunschzentrum ist in diesen Praxisverbund eingebettet. Es widmet sich seit über 20 Jahren der Diagnostik und Therapie des unerfüllten Kinderwunsches sowie von Hormonstörungen. Außerdem ist die Praxis Mitglied im Netzwerk FertiPROTEKT, welches sich der Beratung und Therapie von Patienten mit unerfülltem Kinderwunsch bei Krebserkrankung vor einer Chemotherapie verschrieben hat. Dr. med. Tim Cordes ist seit Anfang 2013 als Praxispartner im Kinderwunschzentrum tätig. Er war zuvor langjährig am Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Lübeck, zuletzt als Oberarzt der Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie der Endokrinologie und Reproduktionsmedizin tätig. 15
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