Der Wunsch, die Familienplanung zu optimieren

Medizin | Social Freezing in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015
Social Freezing in Deutschland
Der Wunsch, die Familienplanung zu optimieren
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Dr. med. Tim Cordes, MVZ Kinderwunschzentrum Altonaer Straße, Gynaekologicum Hamburg
Der Wunsch nach eigenen Kindern ist bei
den meisten Menschen essenziell – er tritt
allerdings immer später auf. So stieg auch
das Durchschnittsalter von Paaren, die in der
Kinderwunschsprechstunde Rat suchen, in den
letzten Jahren stetig an. Zum Zeitpunkt der ersten Behandlung waren Frauen im Jahr 1997
durchschnittlich etwa 32,5 Jahre, heute sind sie
35,2 Jahre alt. Bei Männern stieg das Alter von
gut 35 auf 38,6 Jahre. Umgekehrt hat sich der
Zeitraum vom unerfüllten Kinderwunsch bis
zur ersten Behandlung um über zwei Jahre verkürzt – von 5,7 (1997) auf weniger als 3,7 Jahre
(2013).1 Das bedeutet: Paare wollen sich immer
später aus beruflichen oder privaten Gründen,
dann aber immer kurzfristiger ihren Kinderwunsch erfüllen. Allerdings setzt die Natur
klare Grenzen. Vor diesem Hintergrund wird
das Social Freezing als Möglichkeit der Fertilitätsbewahrung zunehmend interessant. Die
Beratung dazu gehört mittlerweile zur Routine
in der Kinderwunschsprechstunde. Hier müssen die Ratsuchenden nicht nur zu den Chan12
cen einer Kryokonservierung, sondern gleichermaßen über die Risiken, die Kosten und
die Alternativen adäquat aufgeklärt werden.
Letztlich kann das Social Freezing nur eine
Option sein. Primäres Ziel bleibt, dem Paar
zu raten, sich den Kinderwunsch zeitnah im
optimalen Zeitfenster der natürlichen Fertilität
zu erfüllen.
Die Tatsache, dass Paare immer später,
dann aber immer kurzfristiger ihren Kinderwunsch erfüllen wollen, offenbart die
unzureichenden Kenntnisse in der Bevölkerung über das Absinken der Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate ab dem
30. Lebensjahr der Frau. Demgegenüber
sind Paare heute über die Fekundität und
– bei Kinderwunsch – über die Therapiemöglichkeiten gut informiert. Es ist deshalb mehr Aufklärung notwendig, um das
Bewusstsein für den optimalen Zeitpunkt
der Familiengründung aus der sozialen
Situation der Frau einerseits und den biolo-
gischen Rahmenbedingungen andererseits
zu schaffen (DIR* Jahrbuch 2014 – Information vor Veröffentlichung).
Später Kinderwunsch
Von den 20 bis 29-Jährigen sind in Deutschland circa 72 % der Frauen und 80 % der
Männer kinderlos, in der Gruppe der 30 bis
39-Jährigen 28 % der Frauen und 47 % der
Männer. Dahinter steht oftmals eine bewusste
Entscheidung und Lebensplanung. In einer
aktuellen Studie des BMFSFJ*2 gaben 30 %
der weiblichen und 24 % der männlichen
Befragten an, zum aktuellen Zeitpunkt kein
Kind zu wünschen, sich in einigen Jahren
aber den Kinderwunsch erfüllen zu wollen.
Für die Mehrheit der jungen Erwachsenen –
ausdrücklich auch für die gut ausgebildeten
– gehört ein Kind zum Lebensglück hinzu.
Erst jedoch sollten die persönlichen, sozialen, beruflichen und finanziellen Teilziele
erreicht und der/die für die Familienplanung
passende Partner/Partnerin gefunden sein.
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Vor diesem Hintergrund kommt in der täglichen Praxis eines Kinderwunschzentrums
nicht selten der Beratungswunsch über die
Abschätzung der Fertilitätsreserve der Frau
auf. Die Hormone FSH, Östradiol und AntiMüller-Hormon (AMH) werden oftmals von
ärztlicher Seite als Marker des sogenannten
„FertiChecks“ beworben. Deren Messung
in der frühen Follikelphase, kombiniert
mit der sonografischen Beurteilung der
antralen Follikelzahl soll Aufschluss geben,
wie lange eine Frau fertil sein könnte. Niedrige AMH-Werte korrelieren zwar mit der
Follikelzahl, können aber weder eine Aussage über die Dauer der fertilen Phase noch
über den Beginn der Wechseljahre machen.
Der „FertiCheck“ ist dementsprechend zur
langfristigen Familienplanung ungeeignet.
Fertilitätserhalt: Gründe
Das sogenannte „Social Freezing“ ist eine
Möglichkeit für die Frau, sich hinsichtlich Fertilität den aktuellen biologischen
Zeitpunkt zu bewahren, um sich später,
in anderer privater oder beruflicher Situation, den Kinderwunsch zu erfüllen. Nicht
zuletzt seit der Debatte in unseren Medien
über das Social Freezing in den USA und
das Angebot einzelner Firmen dort, ihren
Arbeitnehmerinnen eine diesbezügliche
finanzielle Unterstützung als Teil der allgemeinen Krankenversicherung anzubieten,
ist die Beratungsnachfrage auch bei uns
gestiegen.
Der Gedanke, die eigenen Eizellen zum
Fertilitätserhalt einzufrieren, ist in der
Reproduktionsmedizin, insbesondere im
angloamerikanischen Bereich, nicht neu.
In Deutschland ist diese Möglichkeit im
Sinne der Fertilitätsprotektion vor einer
Chemotherapie bei Frauen im reproduktiven Alter und mit latentem Kinderwunsch
Teil der Aufklärung. Durch immer besser
werdende Diagnostik und onkologische
Therapiestrategien ist das Gesamtüberleben (Overall Survival) für junge Patientinnen nach einer Krebserkrankung deutlich
gestiegen. Deshalb ist der Gedanke, eine
Therapie zum Fertilitätserhalt vor Radiooder Chemotherapie in Verbindung mit
Kinderwunschzentren durchzuführen,
Routine in der heutigen Onkologie.
Kryokonservierung: Technik & Erfahrung
Fertilitätserhalt und Social Freezing beruhen auf der Technik der Kryokonservierung von unfertilisierten Eizellen. Da die
Schwangerschaftsraten in erster Linie altersabhängig sind, sollte dieses Verfahren nach
den Empfehlungen von FertiPROTEKT vor
dem 35. Lebensjahr erfolgen3 (s. Kasten). Es
ist davon auszugehen, dass sich die Wahrscheinlichkeit der Konzeption auf den späteren Zeitpunkt des Kinderwunsches übertragen lässt. Grund dafür sind geringere
Aneuploidie- und Abortraten und damit
erhöhte Implantations- und Lebendgeburtenraten. Relevant ist jedoch nicht nur
das Alter der Eizellen, sondern später, bei
der Verwirklichung des Kinderwunsches,
auch das Alter der Frau. Die ältere gravide
Patientin hat ein deutlich erhöhtes Risiko
für Begleiterkrankungen und Schwangerschaftskomplikationen auf die im Folgenden
noch eingegangen wird.
Die Ergebnisse der Kryokonservierung
haben sich in den letzten Jahren deutlich
verbessert. Beispielsweise hat sich die Technologie von der „Slow-freezing“-Methode
hin zur Vitrifikation, dem ultraschnellen
Einfrieren, verschoben. Es ist davon auszugehen, dass dadurch die zeitliche Alterung
der Eizellen angehalten wird. Heute ist die
Kryokonservierung in der humanen Reproduktionsmedizin bei unbefruchteten sowie
bei sich im Befruchtungsvorgang befindlichen Eizellen (Vorkern- oder PN- Stadien)
Standard. Hierbei können die kumulativen
Erfolgsraten der einzelnen Behandlungszyklen deutlich gesteigert werden.
Die Konservierung von unfertilisierten
Eizellen wird auch routinemäßig in der Kinderwunschtherapie bei Eizellspenden eingesetzt. Bis heute sind weltweit wohl mehrere 1000 Kinder auf diese Weise zur Welt
gekommen. Die Therapie erfolgt in Analogie
zur konventionellen Kinderwunschtherapie
durch eine kontrollierte ovarielle Stimulation. Dabei wird in Abhängigkeit des Alters,
Das Netzwerk FertiPROTEKT hat sich seit
seiner Gründung im Jahre 2006 der Erfassung fertilitätserhaltender Maßnahmen
sowie der kontinuierlichen wissenschaftlichen Auswertung und Verbesserung der
Behandlungsstrategien verschrieben. Alle
am Netzwerk beteiligten Zentren melden
ihre Daten über die Beratung und Behandlung der Patientinnen. Die Daten werden
zentral registriert, ausgewertet und bilden
die Basis für die Erarbeitung wissenschaftlicher Standards (http://www.fertiprotekt.de/).
Auszug aus der Stellungnahme zum
Social Freezing
1.Die zum Zeitpunkt der Kryokonservierung volljährige Patientin muss individuell beraten und über die höheren
Erfolgsaussichten im Alter < 35 Jahren
informiert werden.
2.Die individuellen Voraussetzungen der
Patientin (zum Beispiel aufgrund ihres
AMH-Wertes) sollten in einem oder
mehreren Stimulation-/ Punktionszyklen
die Möglichkeit der Gewinnung von insgesamt mindestens zehn, besser mehr als
15 Eizellen erwarten lassen.
3.Zur Stimulation sollte ein Protokoll mit
geringem Überstimulationsrisiko angewendet werden, z. B. mit GnRH-Agonisten-Gabe zur Ovulationsinduktion.
4.Es muss ein etabliertes und speziell
zu Kryokonservierung von Oozyten
geeignetes Einfrierverfahren verwendet
werden. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand führt die Vitrifikation zu besseren
Erfolgsraten als das Slow Freezing.
5.Voraussetzungen für die Durchführung
der Vitrifikation sind eine ausreichende
Erfahrung mit dieser Technik und das
Wissen um die Besonderheiten bei der
Vitrifikation von unbefruchteten Eizellen. Bei der Anwendung der langsamen
Konservierung müssen entsprechend
geeignete Einfrierlösungen für Oozyten
sowie adaptierte Einfrierprotokolle verwendet werden.
6.Die Patientin muss über die im Alter
zunehmenden Schwangerschaftsrisiken
aufgeklärt werden. Ein Transfer ab dem
50. Lebensjahr ist zu vermeiden. Die
Schwangerschaftsbetreuung ist dem
individuellen Risiko anzupassen.
7.Eine Kryokonservierung bei nicht-medizinischer Indikation muss dokumentiert
werden.
13
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des Gewichtes und der ovariellen Reserve
der Spenderin eine Auswahl der Dosis und
des Stimulationsprotokolls vorgenommen.
Für die Abschätzung und Auswahl des Protokolls ist die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) maßgeblich. Nach
Stimulation werden die Eizellen durch eine
transvaginale Follikelpunktion entnommen,
ultraschnell auf –196 °C abgekühlt (Vitrifikation) und in flüssigen Stickstoff eingelagert.
Die Wahl der Einfriermethode hat großen
Anteil am Behandlungsergebnis. Über die
Jahre konnte die Technik der Vitrifikation
verbessert werden. Mittlerweile ist sie mit
Überlebensraten der Eizellen von etwa
80–95 %4,5 dem Slow Freezing überlegen.6,7
Die sich daraus ergebende Implantationsrate
pro aufgetauter Eizelle liegt rechnerisch bei
7,7 % (95 % CI 5,3–11) gegenüber 7 % (95 %
CI 4,3–11,2) beim langsamen Einfrieren.8
Andere Studien zeigten Implantationsraten aufgetauter Eizellen nach Vitrifikation
von bis zu 12,9 %.11 Die Dauer der Eizelllagerung scheint laut bisherigen Daten keine
Rolle beim Behandlungserfolg zu spielen,
entscheidend ist hauptsächlich der Einfrierbzw. Auftauprozess.9,10
Die Vitrifikation scheint altersabhängig
einen unterschiedlichen Einfluss auf die
Konfiguration der Spindeln und die Anordnung der Chromosomen zu haben. Im
Gegensatz zu jungen Frauen (Median 25,1
14
Jahre) war bei höherem Medianalter (38,5
Jahre) nur noch rund ein Drittel der Eizellen (32,6 %) unauffällig.11,12 Dagegen zeigte
sich kein signifikanter Einfluss drei Stunden
nach Auftauen und Kultivieren der Eizellen.
Somit sind das Alter der Frau bei der Konservierung der Eizellen und der Zeitpunkt
der Therapie entscheidend für den Erfolg
der In-vitro-Fertilisation (IVF).
Das Risiko für Fehlbildungen nach Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen und
Embryonen ist laut aktueller Studienlage
nicht höher als das nach spontaner Konzeption. Das zeigten Studie an 282 Kindern,
die nach Slow Freezing, bzw. 285 Kindern,
die nach Vitrifikation auf die Welt kamen.
Es ließ sich bisher kein erhöhtes Risiko für
Fehlbildungen dieser Kinder im weiteren
Follow-Up feststellen.13,18
Selbstzahlerleistung
Die fertilitätsprotektive Kryokonservierung ist in Deutschland keine Leistung der
gesetzlichen Krankenkassen. Aufgrund der
nicht medizinischen Indikation (gilt auch
für Krebspatientinnen) ist eine Abrechnung der Behandlung (Eizellentnahme und
Implantation) nur als Selbstzahlerleistung
über die GOÄ abzurechnen.
Andere Länder bewerten die Frage der
„medizinischen Indikation“ anders:
OIsrael beispielsweise betrachtet die Kryokonservierung bei jungen Frauen als
Für die Mehrheit der jungen
Erwachsenen – ausdrücklich
auch für die gut ausgebildeten –
gehört ein Kind zum Lebensglück
dazu.
„präventive Medizin“, um Eizellspenden
im höheren Alter und späte Kinderwunschbehandlungen zu vermeiden.
ODie ESHRE (European Society of
Human Reproduction and Embryology)
befürwortet unter gewissen Voraussetzungen und unter Einbeziehung der
individuellen Chancen und Risiken der
Patientin die Durchführung der Kryokonservierung. Eine wissenschaftliche
Auswertung der Ergebnisse sollte – wie
es in Deutschland geschieht – durchgeführt werden.7
Studien zur Kosteneffektivität der Fertilitätsprotektion liefern teilweise widersprüchliche
Ergebnisse.14,15
Beratung
Das durchschnittliche Alter der Frauen,
die eine Beratung zum Social Freezing in
Anspruch nehmen, ist laut einer Statistik von
FertiPROTEKT älter als 38 Jahre. Die Aufklärung
darf nicht nur die aktuellen Maßnahmen des
Social Freezing, sondern muss auch Folgen
und Risiken – insbesondere das Alter – für
den möglichen (späteren) Zeitpunkt des
Embryotransfers aufzeigen. Nicht zuletzt
durch Berichte in der Presse über Geburten
jenseits des 50. Lebensjahrs (in erster Linie
durch Eizellspende entstanden) wird deutlich, wie sehr diese Situation „normalisiert"
wird. Es ist allerdings nachgewiesen, dass das
Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, Gestationsdiabetes und arterieller
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Hypertonus bei der älteren Schwangeren
erhöht ist.16,18 Die Aufklärung zum Fertilitätserhalt muss daher immer sehr kritisch alle
Aspekte beinhalten. Die Empfehlungen von
FertiPROTEKT beinhalten, den Transfer nur
bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause, also bis spätestens zum 50.
Lebensjahr durchzuführen (s. Kasten S. 13).
Insgesamt ist das Social Freezing eine Möglichkeit für die Frau, ihre Fertilität zu erhalten, das Risiko für spätere Fehlgeburten
zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit
für eine Schwangerschaft um etwa eine
Lebensdekade nach hinten zu verschieben.
Dennoch – Kryokonservierung und Eizelltransfer sind experimentelle Verfahren,
welche eine zukünftige Schwangerschaft
beziehungsweise Geburt nicht garantieren
können.14,15 Im Gespräch müssen falsche
Erwartungen ausgeräumt werden. Gynäkologen und Reproduktionsmediziner sollten
Ratsuchende ermutigen, den Kinderwunsch
in der optimalen fertilen Phase selbst zu verwirklichen.
Die Beratung sollte insgesamt den Empfehlungen des Netzwerkes FertiPROTEKT folgen (s. Kasten S. 13), um eine Qualitätssicherung zu gewährleisten und wissenschaftliche
Auswertungen zu ermöglichen.
* D
IR: Deutsches IVF-Register
** B
MFSFJ: Bundesministeriums für Familie,
Senioren, Frauen und Jugend
fotolia/vector/ AngelaStolle
Ab dem 30. Lebensjahr der
Frau sinken Schwangerschaftsund Lebendgeburtenrate.
Schwangerschaftskomplikationen
werden häufiger.
Literatur
1Deutsches IVF Register (2013); http://www.deutsches-ivfregister.de/perch/resources/downloads/141117dir-jb2013deweb2.pdf
2http://www.bmfsfj.de/RedaktionBMFSFJ/Broschuerenstelle/Pdf-Anlagen/Kinderlose-Frauen-und-M_C3_A4nnerUngewollte-oder-gewollte-Kinderlosigkeit-im-Lebenslaufund-Nutzung-von-Unterst_C3_BCtzungsangeboten-Studi
e,property=pdf,bereich=bmfsfj,sprache=de,rwb=true.pdf
3Nawroth et al: Frauenarzt (2012); 53 (6): 528–533
4Chian RC et al: Fertil Steril (2009); 91: 2391–2398
5Rienzi L et al: Hum Reprod (2010); 25: 66–73
6Cobo A et al: Fertil Steril (2011); 96: 277–285
7ESHRE Task Force on Ethics and Law including Dondorp
W et al: Hum Reprod (2012); 27: 1231–1237
8Broomfield DP et al: Fertil Steril (2011); 96 (suppl.): S24
9Parmegiani L et al: Fertil Steril (2008); 90: 2014.e7–e10
10Kim TJ et al: J Assist Reprod Genet (2011); 28: 73–76
11Cobo A et al: Reprod Bio- med Online (2008); 17: 350–
359
12Coticchio G et al: Reprod Biomed Online(2009); 19(Suppl
3): 29–34
13Noyes N et al: Reprod Biomed Online (2009); 18: 769–776
14Hirshfeld-Cytron J et al: Fertil Steril (2012); 97: 665–670
15Van Loendersloot LL et al: Hum Reprod (2011); 26:
3054–3060
16Kort DH et al: Am J Perinatol (2012); 29: 245–250
17López Teijón M et al: Reprod Biomed Online (2006); 13:
821–822
18Simchen MJ et al: Obstet Gynecol (2006);108: 1084–1088
Korrespondenzadresse
Dr. med. Tim Cordes
Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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UND REPRODUKTIONSMEDIZIN
Das Gynäkologicum Hamburg ist ein
Praxisverbund der vielfältige Leistungen
aus dem Bereich der Gynäkologie anbietet. Über 40 Fachärzte arbeiten rund um
die Gynäkologie, Pränatalmedizin und
Reproduktionsmedizin.
Das Kinderwunschzentrum ist in diesen
Praxisverbund eingebettet. Es widmet
sich seit über 20 Jahren der Diagnostik
und Therapie des unerfüllten Kinderwunsches sowie von Hormonstörungen.
Außerdem ist die Praxis Mitglied im
Netzwerk FertiPROTEKT, welches sich
der Beratung und Therapie von Patienten mit unerfülltem Kinderwunsch bei
Krebserkrankung vor einer Chemotherapie verschrieben hat.
Dr. med. Tim Cordes ist seit Anfang
2013 als Praxispartner im Kinderwunschzentrum tätig. Er war zuvor langjährig am Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Lübeck, zuletzt
als Oberarzt der Frauenheilkunde und
Geburtshilfe sowie der Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin tätig.
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