ANTRAGSFORMULAR ZUR ÜBERWACHUNG IM FALLE VON ABWESENHEIT ALLGEMEINE AUSKÜNFTE Name und Vorname: ………………………………………………………………………………….............. Adresse: ………………………………………………………………………………………….…................ Art des Wohnsitzes: …………………………………………………………………………………………... Sind andere Orte als der Wohnsitz zu überwachen (GESCHÄFT, HANGAR, GARTENANLAGEN,..): …………………………………………………………………………………………………………………. Adresse:………………………………………………………………………………………….…………….. Datum und Uhrzeit Ihrer Abfahrt : ……………………………………………………………………............. Datum und Uhrzeit Ihrer Rückkehr: …………………………………………………………….…………….. Kontaktmöglichkeit (ADRESSE IHRES ZIELORTES UND/ODER TELEFONNUMMER): …………………………………… Kontaktperson während Ihrer Abwesenheit:…………………………………………………………………… Adresse: ……………………………………….……………………………………………………………….. Telefon: ……………………………… Ist im Besitz der Wohnungsschlüssel: JA/NEIN Verbleibt Ihr Fahrzeug im Haus? : JA/NEIN Beschreibung: …………………………………………………. Alarmanlage: JA/NEIN Art: ………………………………………………………………………………….. Installateur (Name und Telefonnummer): …………………………………………………………………….. Zeitschalteranlage im Wohnungsinnern: JA/NEIN Programmiert um : ………………. Uhr Externe Sicherungs- oder Dämmerungsbeleuchtung : JA/NEIN Wachhund oder andere Haustiere : JA/NEIN Beschreibung: ……………………………………. Andere vorbeugende Sicherungsmaßnahmen (PRIVATE BEWACHUNG, EINGETRAGENE WERTGEGENSTÄNDE, VORHER GELEERTE TRESORE, ZUSATZSCHLÖSSER AN DER EINGANGSTÜR, PERSON (NACHBAR, WELCHER GARTENARBEITEN ERLEDIGT ODER IHREN BRIEFKASTEN LEERT) ): …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….……………………………………… URLAUB IN SICHERHEIT ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS Erklärt, das Faltblatt (Gebt Einbrechern keine Chance“ zur Kenntnis genommen zu haben: JA/NEIN Erklärt, die Karte « Urlaub in Sicherheit » zur Kenntnis genommen zu haben : JA/NEIN Durch vorliegendes Formular beantrage ich eine polizeiliche Überwachung meiner Wohnung während des angegebenen Zeitraumes. Hiermit erteile ich der Föderalen und der Lokalen Polizei die Erlaubnis, sich Zugang zu meinem Besitz sowohl tagsüber als auch nachts zu verschaffen. Beim Vorkommen besonderer Umstände (Einbruch, Brand, usw …) erlaube ich der Föderalen und der Lokalen Polizei, sich zu meinen Wohnräumen Zugang zu verschaffen. Ich verpflichte mich, eine Kontaktperson zu benennen. Ich verpflichte mich, die nötigen Sicherheitsmaßnahmen zu tätigen, sowie keine Auskunft über meine Abwesenheit, weder an den Türen, noch auf dem Anrufbeantworter, zu lassen. Die Türen und Fenster ordentlich zu verschließen. Meiner Wohnung nicht den Anschein von „unbewohnt“ während meiner Abwesenheit zu geben. Datum: Unterschrift: VERPFLICHTUNG DER POLIZEIDIENSTSTELLEN (durch die Polizeibehörde auszufüllen) Minimale Anzahl der Kontrollen des Wohnsitzes : ………………………………………………… Es besteht die Möglichkeit, technisch relevante Vorbeuge-Ratschläge zu erteilen: JA/NEIN Wurde das Faltblatt « Gebt Einbrechern keine Chance » verteilt? JA/NEIN Wurde die Karte « Urlaub in Sicherheit » verteilt? JA/NEIN Wurden andere Dokumente verteilt?: ......................................................................................... Stempel der Polizeidienststellen Bitte schicken Sie vorliegendes Formular vollständig ausgefüllt per Post oder Fax an Ihre örtliche Föderale oder Lokale Polizei ab (aus organisatorischen Gründen spätestens eine Woche vor Abfahrt) Bitte verständigen Sie umgehend die Ordnungskräfte bei einer Änderung des Zeitraums Ihrer Abwesenheit. Die Angaben auf Ihrem Formular werden einer Datenbank zugeführt. Sie werden nicht zu gewerblichen Zwecken genutzt oder an Drittpersonen .weitergegeben (Gesetz über den Schutz des Privatlebens vom 08. Dezember 1992)