Informationsschreiben "ANNA"

Informationsschreiben "ANNA"
Sehr geehrter Patient,
im Bereich der unterstützenden
möglicher Prostatakarzinome hat
Neuerungen gegeben.
informationsgebenden Methoden zur
es in der jüngsten Vergangenheit
Diagnostik
innovative
Bei Ihnen csoll zur Vorbereitung der bioptischen Diagnostik von möglichen Veränderungen
der Prostata eine neue unterstützende Methode zur Informationsgewinnung angewendet
werden. Die mittels eines computergestützten transrektalen Ultraschalls der Prostata
gewonnen digitalen Ultraschallbilder werden mit Hilfe von "ANNA", sog. artifizielle
neuronale Netzwerk -Analyse ausgewertet und Ihrem behandelnden Arzt zur weiteren
Therapie und Diagnose als eine zusätzliche Informationsmöglichkeit im Rahmen der
Auswertung von transrektalen digitalen Ultraschallbildern wieder zur Verfügung gestellt.
Dazu ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Erklärung zur Weiterleitung der
gesundheitsbezogenen Daten im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes unterzeichnen.
Als neue, nicht leitlinienkonforme Methode gehören diese Leistungen bislang noch nicht
zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, inwieweit die private
ist von
dem
Krankenversicherung
die
Kostenerstattung
übernehmen
wird,
der
jeweiligen
privaten
Krankenversicherung
abhängig.
Leistungsspektrum
Leitliniengemäß werden im Rahmen der Prostatadiagnostik bislang sog. systematische
Mehrfachbiopsien (Zufallsbiopsien) empfohlen.
Falls Sie sich entscheiden sollten die Rechnung bei Ihrer Krankenversicherung zur
Erstattung einzureichen, steht es Ihnen frei dieses Informationsschreiben Ihrer
Krankenversicherung vorzulegen.
Prof. Dr. W. Weidner
Direktor der Klinik
und Poliklinik für Urologie,
Kinderurologie und Andrologie
Universitätsklinikum Gießen
(Stempel)
Unterschrift
aufklärender Arzt/ Ärtzin
1/2
Einwilligungserklärung gemäß§ 4a Bundesdatenschutzgesetz CBDSG)
Mit dieser Erklärung willige ich, Herr/Frau
------------------------------------------------------------'
wohnhaft in
in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung und Speicherung,
Verwendung, Auswertung und Weiterleitung meiner personen- und
gesundheitsbezogenen Daten im Sinne des BDSG ein.
Ziel der Datenerhebung,- nutzung, -verwendung, -auswertung, -speicherung und weiterleitung ist die frühzeitige Erkennung eines möglichen Prostatakarzinoms durch die
Anwendung eines computerbasierten Systems ("ANNA": artifizielle neuronale NetzwerkAnalyse). "ANNA" soll die Diagnosestellung des behandelnden Arztes von transrektalen
digitalen Ultraschalldaten unterstützen und die Identifizierung krebsverdächtiger
Regionen sowie die nachfolgende ärztliche Bewertung und die gegebenenfalls
erforderliche Einleitung von Therapiemaßnahmen erleichtern.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personen- und gesundheitsbezogenen
Daten (insbesondere Wohnort, Alter, Diagnose sowie bisherige und zukünftige
medizinischen und wissenschaftlichen Daten bezogen auf die Prostatauntersuchung) im
Rahmen der Anwendung und Weiterentwicklung von "ANNA" erhoben, elektronisch
aufgezeichnet, gespeichert, verwendet, verarbeitet, ausgewertet und weitergeleitet
werden.
Die zu erhebenden Daten sind ausschließlich von medizinischer Relevanz, insbesondere
handelt es sich dabei um Angaben zu meinem Krankheits- bzw. Pflegezustand, zu
Untersuchungsergebnissen
und
zu
geplanten
Therapiemaßnahmen
und
Nachfolgeuntersuchungsergebnissen.
Ich willige ein, dass mein behandelnder Arzt mit Hilfe von "ANNA" meine gesundheitsund personenbezogenen Daten erhebt, verarbeitet, nutzt, verwendet, auswertet und
speichert.
Außerdem willige ich ein, dass diese digitalen transrektalen Ultraschalldaten zur
Auswertung mit Hilfe von "ANNA" durch meinen behandelnden Arzt elektronisch an
Fresenius Kabi Else- Kröner- Straße 1 61352 Bad Hornburg und an die DFKI (Deutsches
Forschungszentrum für Künstliche Intelligenz) GmbH, Trippstadter Straße 122, 67663
Kaiserslautern weitergeleitet werden.
Um eine konstante Verbesserung des Systems "ANNA" zu ermöglichen, willige ich zudem
in die Weitergabe der medizinisch relevanten Daten zur Datenverarbeitung, -nutzung, verwendung, -auswertung und -Speicherung in anonymisierter Form durch Fresenius Kabi
an die DFKI GmbH ein. Die DFKI GmbH verwendet die zur Verfügung gestellten
anonymisierten Daten ausschließlich zur internen Weiterentwicklung der Datenbank des
112
computerbasierten Systems "ANNA" in Form der Anpassung von Datensätzen aufgrund
des medizinischen Resultates meiner Gewebeprobe.
Es erfolgt keine Weitergabe meiner Daten an Dritte. Nach Ablauf von 10 Jahren werden
meine personen- und krankheits- bzw. pflegebezogenen Daten gelöscht bzw.
ausschließliche in anonymisierter Form verwendet. Die Daten werden streng vertraulich
behandelt.
Mir ist bekannt, dass die oben genannte Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner
Daten auch elektronisch erfolgen kann.
Auch ist mir bekannt, dass ich mein Einverständnis jederzeit mit Wirkung für die
Zukunft widerrufen kann.
Mir ist zugesichert worden, dass meine personen- und gesundheitsbezogenen Daten nur
innerhalb der diagnostischen Maßnahmen im Rahmen der Anwendung von "ANNA" sowie
in anonymisierter Form zur Weiterentwicklung von "ANNA" durch Fresenius Kabi bzw. die
DFKI GmbH verwendet, gespeichert und ausgewertet werden.
Ort, Datum
Unterschrift
(ggf.
Name/
Anschrift
Bevollmächtigter)
gesetzl.
Betreuer,
2/2
Behandlungsvertrag
über die Inanspruchnahme von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)
zwischen
Klinik für Urologie, Kinderurologie und
Andrologie
Direktor Prof. Dr. W.Weidner
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Gießen
Patientenetikett
Ich,
(Name, Vorname I Geburtsdatum)
(Anschrift)
wünsche nach Aufklärung über die medizinische Bedeutung der Leistungen die Durchführung der folgenden
individuellen Gesundheitsleistungen:
Leistung
Betrag
ANNA - TRUS - Auswertung Bildmaterial
450,- €
Mir ist bekannt, dass sich o.g. Kosten ausschließlich auf die Kosten der Auswertung des Bildmaterials durch die
Fresenius GmbH beziehen.
Mir ist des Weiteren bekannt, dass ich diese vorgenannten individuellen Gesundheitsleistungen privat zu
bezahlen habe, da diese Leistungen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.
Mir ist weiterhin bekannt, dass ich gegenüber meiner gesetzlichen Krankenkasse weder Anspruch auf
Kostenerstattung noch auf Kostenbeteiligung habe.
Ich versichere, den o.g. Betrag von 450,-€ vor Leistungserbringung seitens der Klinik für Urologie, Kinderurologie
und Andrologie auf folgend genanntes Konto mit der Kennung: Ambulante Igel- Leistung "ANNA-TRUS" zu
überweisen. Konto: 222 246100 bei der Commerzbank Gießen (BLZ: 51340013).
Vor Erbringung der Leistung muss eine Kopie des Überweisungsträgers vorgelegt werden.
Eine Kopie dieser Erklärung habe ich erhalten.
(Ort, Datum)
Unterschrift Arzt (Stempel)
Unterschrift Patient
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