Serviceschein für Geräterücklieferung Versandanschrift: MC Medizintechnik GmbH Kunden-Nummer: (Rechnungsempfänger) Rechnungsadresse: Ein Unternehmen der Fresenius Kabi Gruppe Technischer Service Am Neuen Berg 8 D-63755 Alzenau Name: Abteilung: Tel.: +49 6023/9722-0 Fax: +49 6023/9722-56 [email protected] Straße: PLZ und Ort: Im Medizinproduktegesetz (MPG) und in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sind an die Aufbereitung von gebrauchten Medizinprodukten zahlreiche gesetzliche Anforderungen formuliert. Da diese Medizinprodukte eine Quelle von Infektionen beim Menschen sein können, ist eine sach- und fachgerechte Aufbereitung dieser Medizinprodukte ein unverzichtbares Muss; insbesondere vor dem Transport. Bitte bestätigen Sie uns, dass das zu retournierende gebrauchte Medizinprodukt entsprechend gereinigt und desinfiziert ist. Bestätigung: Das Gerät/Material ist gereinigt und desinfiziert und somit kein Gefahrgut gemäß ADR*. * (Accord européen relatif au transport international des marchandises Dangereuses par Route Europäisches Übereinkommen über die internationale Beförderung gefährlicher Güter auf der Straße) Datum: __________ Name: _____________ Unterschrift: _______________ Ansprechpartner: Telefon-Nr: Fax-Nr: Abholanschrift, Geräte-Standort, Lieferanschrift: (bitte genaue Angaben z.B. Versand-Abteilung, Station, Gebäude) Gerätetyp: Geräte-Serial-Nr: Material-Nr: Kunden-Inventar-Nr: Kunden-Auftrags-Nr. (unbedingt angeben): Grund der Rücklieferung (unbedingt angeben): Reparatur Modifikation STK Kostenvoranschlag ab _________ Euro Retoure zum Verbleib Außendienst (laut Angebot) Genaue Fehlerbeschreibung: Hinweis: Zur Einsendung ist eine ordnungsgemässe Verpackung, wenn möglich die Originalverpackung, zu verwenden. Datum: __________ Name: _____________ Unterschrift: _______________ Bitte faxen Sie uns den von Ihnen vollständig ausgefüllten Geräterücklieferungsschein an oben genannte Fax-Nr. zurück. Erst dann ist eine reibungslose Bearbeitung möglich! MC Medizintechnik GmbH - Ein Unternehmen der Fresenius Kabi Gruppe Geräterücklieferung 04.03.2016/1.0