（原本→医療機関保管、ＦＡＸ→事務局へ＜0776-21-6641＞） 様式２ 個人情報の 個人情報の取扱いに 取扱いに関 いに関する誓約書 する誓約書 ふくい医療情報連携システム運営協議会委員長 様 私は、当事業所におけるふくいメディカルネットのチーム機能の利用に おいて、知り得た患者（利用者）及びその家族に関する個人情報につい ては、個人情報の適切な取扱い方針を遵守し、個人情報を適正に管理 することを誓約します。 平成 年 月 日 誓約者 事業所名： 代表者名： 5 印 個人情報の 個人情報の取扱いに 取扱いに関 いに関する誓約書 する誓約書 医療機関名・事業所名： 代表者名： 様 私は当事業所の従業者として、ふくいメディカルネットのチーム機能の 利用において、知り得た患者（利用者）及びその家族に関する個人情報 については、個人情報の適切な取扱い方針を遵守し、個人情報を適正に 管理することを誓約します。 また、在職中及び退職後も第三者に故意又は過失により開示、提供又 は漏えいしたり、自ら使用しないことを誓約します。 平成 年 月 日 誓約者 医療機関名・ 事業所名 医療機関名・ 事業所名 氏 名 氏 名 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 6
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