平成
日立市長
月
日
殿
平成２７年度
所
年
安全・安心・住まいる助成事業登録事業者新規申請書
在 地
事業所名
代表者名
㊞
※法人の場合は代表者登録印を押印してください。個人事業者の場合は認印。スタンプ印不可。
主たる業種
電
話
FAX
対
策
名
E メール
下記の中から対象となる対策に○印を付けてください。
耐震診断
耐震改修計画
耐震対策
設計
耐震改修工事
施工
浸水対策
防犯対策
防水板設置工事
住宅かさ上げ工事
軽微な取付工事
防犯改修工事
同意書
日立市長
殿
安全・安心・住まいる助成事業登録事業者指定要件確認のため、市税の納税状況等
について、市が調査することに同意します。
所在地：
事業所名：
ふ り が な
代表者名 ：
㊞
※法人の場合は代表者登録印を押印してください。個人事業者の場合は認印。スタンプ印不可。
個人事業者の場合は
代表者住所：
生年月日：