裏面へ - 大仙市

様式第１号（第 9 条関係）
大仙市高齢者等雪対策総合支援事業利用申請書
平成
大仙市長
年
月
日
様
私は、この申請により登録される個人情報を、当該事業における協定業者及び関係団体（社会福祉協議会、
民生児童委員等）に提供すること、また、市役所担当職員が世帯状況及び世帯員全員の課税状況について確
認することに同意し、高齢者等雪対策総合支援事業の利用を申請します。
※ご記入と該当する欄の□に✔をしてください。
申請者
氏名
住所
利用者
氏名
住所
印
大仙市
生年月日
□明治 □大正 □昭和 □平成
年
月
日
電話番号
□申請者と同じ
印
大仙市
生年月日
関係
□明治 □大正 □昭和 □平成
年
月
日
電話番号
□私の世帯は、除雪が困難な世帯です。
□私の世帯は、１か月のうち半月以上の在宅生活をしています。
□私の世帯は、二親等以内の親族から除雪の援助を得ることができません。
□私の住宅敷地内には、世帯が別となる者は居住しておりません。
□私の世帯は、生活保護世帯ではありません。
要
件
確
認
欄
認定状況
世
帯
状
況
氏名
（
住
民
登
録
し
て
い
る
方
、
同
居
し
て
い
る
方
全
員
記
載
し
て
く
だ
さ
い
）
同上
続柄
年齢
本人
冬期間
の在宅
状況
同意
の印
障がい
介護
児童扶養
手当
□有
□有
□有
□不在
□有
□有
□有
□不在
印
□有
□有
□有
□不在
印
□有
□有
□有
□不在
印
□有
□有
□有
□不在
印
□利用者と同じ
送利
付用
先券
利
用
請者
求負
先
担
金
氏名
関係
住所
電話番号
郵便番号
□利用者と同じ
氏名
関係
住所
電話番号
郵便番号
市使用欄
受付者
印
裏面へ
調査票
わからない内容がある場合は、市の職員が聞き取りにより記入します。
間口除雪について
①
道路除雪車が出動した日に行う、道路除雪車の置き雪の除雪を申請しますか。
（面積幅１間奥行き１ｍ、冬期間定額制前払、除雪経費 30,000 円、自己負担は表参照）
はい・いいえ
②
自力での除雪が全くできない方は、玄関先までの除雪を申し込むことができます。
玄関先までの除雪を行いますか。（玄関から間口までの歩行のための除雪です）
はい・いいえ
③
間口から玄関までの距離を教えてください。
④
自宅前の道路に消雪設備は設置されていますか。
はい・いいえ
⑤
除雪の範囲によって、自分が負担する料金が異なることは承知していますか。
はい・いいえ
ｍ
雪下ろし業者の割り当てについて
降雪期前に雪下ろしをする担当業者を決め、降雪後、優先して雪下ろしを行う制度です。
屋根に上がらなくてもよい場合は、「雪下ろしの必要がない」に✔してください。「その他の除雪」になります。
雪下ろし登録業者の割り当てを希望しますか。下記からひとつ選択してください。
①
□昨年割り当てられた事業所を指定する（事業所名：
）
□新たに市の割り当てを希望する（事業所の割り当ては市に任せる）
□新たに市の割り当てを希望するが、事業所を指定する（下の表に事業所名を記入してください）
□雪下ろしについては、この事業を利用しない
□雪下ろしの必要がない
指定した事業所が大仙市に登録されていない場合、助成を受けることができません。
登録されているか確認しますので、業者名と住所と電話番号をご記入ください。
業者名
住所
電話番号
②
雪下ろしをする自宅は、何階建てですか
階
③
屋根から下ろした雪を、自宅敷地外にトラック等で排雪する必要はありますか。
はい・いいえ
間口除雪と雪下ろしの協議について
①
11 月中に間口除雪と雪下ろしのそれぞれの事業所が協議するために利用者のご自宅に伺います。
協議される方は、誰ですか。
□利用者本人
②
□代理人（氏名：
11 月中に不在等で協議できない日はありますか。
電話番号：
日から
）
日まで
・
いいえ

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