弘前市立病院運営審議会 弘前市立病院運営審議会委員の応募申込書 立病院運営審議会委員の応募申込書 ふりがな □男 □大正 □昭和 □平成 生年月日 氏 □女 名 年 月 日 〒 住 所 連 絡 先 弘前市大字 電話番号 ― ― FAX 番号* ― ― E メール* 職 @ 業 勤 務 先* 〒 （電話番号 備 ― ― ） 考 主な職歴* 平成２６年６月以降の市立病院の利用状況 平成 年 月 ～ 年 月 科 外来・入院 平成 年 月 ～ 年 月 科 外来・入院 平成 年 月 ～ 年 月 科 外来・入院 平成 年 月 ～ 年 月 科 外来・入院 注１ 応募時点において当市の審議会委員等に就任している場合又は過去に当市の審議会委員等に就任して いた例がある場合は、応募できませんのでご注意ください。 ２ *印の部分は、任意で記載してください。 志望の動機、抱負及び市立病院に対する意見など（４００字以内）
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