様式第６号（第１２条関係）
年
月
日
（宛先）えびの市長
住
所 えびの市大字
保護者 （氏 名）
印
児童クラブ退会届
下記のとおり児童クラブを退会しますので、届け出ます。
記
フリガナ
性
児童氏名
児童クラブ名
退会年月日
小学校児童クラブ
年
退会理由
別
男
生年月日
月
日
・ 女
年
月
日