様式第８号（第１４条関係）
年
月
日
（宛先）えびの市長
住
所 えびの市大字
保 護 者 （氏名）
児
印
童 （氏名）
クラブ名
小学校児童クラブ
児童クラブ入会申請事項変更届
下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
記
変 更 事 項
（○をつけてください）
住
健康保険証
所 ・ 氏 名 ・ 勤務先 ・ 緊急時連絡先
・ 入会希望理由 ・ その他（
変 更 前
変 更 後
（ 備 考 ）変更内容を証明する書類を添付してください。
）

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様式第3号（第6条関係） 空き家バンクに登録されていたことの確認書 年

様式第 10 号（第 12 条関係） 年 月 日 （宛先）えびの市長 住 所 保護者