（原本→医療機関保管、ＦＡＸ→事務局へ＜0776-21-6641＞）様式７チーム機能用ふくいメディカルネットふくいメディカルネット同意撤回書メディカルネット同意撤回書（同意書記入時に必要箇所を記載して必ず患者さまへお渡し下さい。）私は、下記の説明担当者から説明を受け、下記施設間において“ふくいメディカルネット”に参加申請しておりましたが、参加の同意について撤回します。〈チーム代表チーム代表者代表者記載欄〉（記載欄〉（同意書〉（同意書取得時同意書取得時に取得時に記載してください記載してください。してください。）チーム代表かかりつけ医: 代表者医療機関名: チーム所属医療機関名：連携医療機関名・事業者名公開設定開示医療機関 □福井県立病院 □福井県済生会病院 □嶋田病院 □春江病院 □越前町国民健康保険織田病院 □国立病院機構敦賀医療センター〈患者さん患者さん記載欄さん記載欄平成年ﾌﾘｶﾞﾅ患者氏名: 月 □福井循環器病院 □福井赤十字病院 □福井総合病院 □福井大学医学部附属病院 □福井勝山総合病院 □公立丹南病院 □市立敦賀病院 □杉田玄白記念公立小浜病院 □若狭高浜病院 ※同意を同意を撤回する撤回する際する際に記載して記載して下して下さい。〉さい。〉日男・女生年月日:明治・大正・昭和・平成住年月日所：（代理人記載の場合:代理人氏名撤回の理由：続柄：） ※同意撤回をする場合には説明代表かかりつけ医に提出してください。 (設定解除依頼を受けた医療機関記載欄) 担当者名：ＴＥＬ：（印）設定解除依頼日－平成 ※設定解除を受付けた場合には、右の「設定解除依頼日」に日付を記入し、捺印した上で、説明代表者（かかりつけ医）から事務局（0776-21-6641）へ様式６と一緒にＦＡＸにてお送りください。 11 年月日