様式３（原本→医療機関保管、ＦＡＸ→事務局へ＜0776-21-6641＞）チーム機能チーム機能同意書機能同意書チーム機能用私は、下記の説明担当者から“ふくいメディカルネット”に関する説明を受け、その目的および利用方法などを理解しましたので、私の医療・介護に関する情報が、連携する医療機関・訪問看護ステーション等との間で共有されることに同意します。〈患者さん患者さん記載欄さん記載欄（記載欄（自署）〉自署）〉 ■平成年月 ※メディカルネット同意書への同意について日 □同意したことがある □同意したことがないフリガナ ■患者さん氏名：男・女 ■生年月日：明治・大正・昭和・平成年月日 ■住所：（代理人記載の場合：代理人氏名続柄: ）〈チーム代表チーム代表かかりつけ代表かかりつけ医かかりつけ医記載欄〉記載欄〉（この同意書を記入する際に撤回届にもご記入ください）ＦＡＸ番号：ＴＥＬ番号：自院患者ＩＤ番号：チーム所属医療機関名：連携医療機関名・事業者名公開設定開示医療機関 □福井県立病院 □福井県済生会病院 □福井循環器病院 □福井赤十字病院 □福井総合病院 □嶋田病院 □春江病院 □福井大学医学部附属病院 □福井勝山総合病院 □越前町国民健康保険織田病院 □公立丹南病院 □市立敦賀病院 □国立病院機構敦賀医療センター □杉田玄白記念公立小浜病院 □若狭高浜病院 ※チーム機能を利用する際には、レスパイト入院を想定し、事前にメディカルネット同意書の取得を行い、開示医療機関との連携をとることをお勧めします。代表者医療機関名：説明した代表かかりつけ医氏名: 7