※受験番号 村 上 市 職 員 採 用 試 験 申 込 書 受験職種 B 土木技師（職務経験者 ＵＩＪターン） ふりがな 性 氏 名 生年月日 別 男 ･ 女 昭和 年 月 日生 （平成28年4月1日現在 満 歳） 平成 写真を貼る。 １ 3か月以内に撮 影したもの ２ 正面向、上半身 無帽 ３ 縦4㌢×横3㌢の 縁なし ４ 裏面に氏名・撮 影年月日を記入 (写真がない場合は 受付できません) （ＴＥＬ － － ） （〒 － ） 本人が現に居 住するところ （携 帯 － － ） （ＴＥＬ － － ） （〒 － ） 受験票および 合否の通知先 学 歴 ※受付年月日 （携 帯 － － ） 学 校 専修学校専門 課程について も記入してく ださい。 名 学部 学科 在 学 期 間 該当を○で囲む 卒業 中学校 年 月～ 年 月 高等学校 年 月～ 年 月 卒・卒見込・中退 年 月～ 年 月 卒・卒見込・中退 年 月～ 年 月 卒・卒見込・中退 職 職 歴 業 (勤務先) ※記載例 ○○建設株式会社(△△県□□市) 現 現在：平成28 年4月15日現 在 在の就職状況 を記入。無職 の場合｢無職｣ と記入。 過 過去：受験資 去 格に該当しな い職歴は記載 不要。 免許・資格 免 許 ･ 資 格 の 名 称 職 務 内 容 取得(見込)年月日 年 月 日 取得･見込 年 月 日 取得･見込 年 月 日 取得･見込 在 職 期 間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 免許･資格証等の番号 得意学科 学校時代の 専攻演習または卒業論文（卒業設計）のテーマ（演習、卒論等が課せられなかった場合は記入不要） 得意学科等 学校時代の クラブ活動 趣味･特技 賞 罰 志望の動機 できるだけ詳 しく記入して ください。 関心のある 行政の分野 私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありま せん。 ⑴ 日本の国籍を有しない者 ⑵ 成年被後見人又は被保佐人(準禁治産者を含む。) ⑶ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ⑷ 村上市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者 ⑸ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを 主張する政党その他の団体を結成し、またこれに加入した者 平成 年 月 日 受験者氏名 ㊞ ☞1 ※印以外の欄は全て記載してください。 ☞2 黒のインク又はボールペンではっきりと記載してください。 ☞3 受験資格がないこと又は申込書記載事項が事実と相違する場合は、合格を取り消されることがあります。
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