※受験番号 ※受付年月日村上市非常勤特別職職員応募申込書村上市家庭児童相談室家庭相談員受験職種ふりがな氏名生年月日本人が現に居住するところ昭和写真を貼つてください。１３か月以内に撮影したもの２正面向、上半身、男・女無帽３たて4cm・横3ｃｍの縁なし（写真がない場合は受年月日生（平成27年4月1日現在満歳）付できません）平成（〒 − ）（ＴＥＬ − − ）（〒 − ）（ＴＥＬ − − ）市からの連絡先学歴学校名中学校高等学校学部職業（勤務先）職歴免許・資格の名称免許・資格学校時代の得意学科等趣味・特技スポーツ健康状態学科該当を○で囲む在学期間年月∼ 年月卒業年月∼ 年月卒・中退年月∼ 年月卒・卒見込・中退年月∼ 年月卒・卒見込・中退年月∼ 年月卒・卒見込・中退職務内容在職期間年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月免許・資格証等の番号取得（見込）年月日年月日取得・見込年月日取得・見込年月日取得・見込年月日取得・見込志望動機できるだけ詳しく記入してください私は、次に掲げる各号のいずれの者にも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。（1）日本の国籍を有しない者（2）成年被後見人又は被保佐人（3）禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者（4）村上市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過していない者（5）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府に暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またこれに加入した者平成年月日受験者氏名印