平成２８年度　警察官採用試験受験申込書（警察官A）試験受験番号区分（記入しないでください） 1 2 4 第１次生年月日試験地 9 S･H 10 受　験　区　分年齢年月日 16 (H29年4月1日現在） 17 19 ※ 性別現住所参考とな 20 コード 21 22 った情報 24 コード男　性 18 8 女　性 1 最終学歴共同試験志望順位（「男性」のみ）第１志望第２志望 25 資格 28 学校名学部・研究科名卒業等年月学科・専攻名加点 31 33 平成年修学月 48 H 現住所ふりがな ※電話番号は確実に連絡がとれる連絡先を記入してください。〒（　様方）　ＴＥＬ（　）－（　）－（　）　ＴＥＬ（携帯電話）（　）－（　）－（　）緊急連絡先ふりがな〒（　様方）　ＴＥＬ（携帯電話を含む）（　）－（　）－（　）氏名　（漢字）左端から記入し、氏と名の間を１字あけること。 49 68 採用時期（既卒者のみ）（ひらがな）左端から記入し、氏と名の間を１字あけること。 69 108 平成28年10月採用に 109 □ 応じられる。 110 □ 応じられない。学　歴　（最終学歴とその前２つを新しいものから順に書いてください。ただし、中学校・小学校は記入する必要はありません。）期　間学　校　名学部・学科等卒・在学等の別所在都道府県名平成　年　月から最終卒見　・　卒業平成　年　月まで在学(　年)・中退平成　年　月からその前卒業　・　中退平成　年　月まで平成　年　月からその前卒業　・　中退平成　年　月まで検定・免許・資格・段位等（運転免許含む。）名　称資格加点対象者は、受験申込書に証明書類の写し（Ａ４サイズ）１部を添付してください。また、第１次試験当日に必ず証明書類の原本を持参してください。段　級　位　・　種　別取得年月日平成　年月日平成　年月日平成　年月日交　付　機　関私は、試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、また、この受験申込書のすべての記載事実に相違ありません。平成　年　月　日申込者氏名（署名）