登録区分Ａ育児休業等代替職員　登録申込書【登録区分】 □ （一般事務等を希望する者、免許資格を有する者のどちらかの□にチェックする） □ 一般事務等を希望する者免許資格を有する者（写真欄）氏名１申込の際には必ず写真を貼ってください。現住所連絡先２写真はタテ4cm×ヨコ3cm、上半身脱帽正面向きで6か月以内に写したもの。学歴学部名（最終）（希望する区分をチェック）（希望する区分をチェック） □ 一般事務　□福祉　□ 設備　□ 化学　□ その他（　） → □ 薬剤師　□ 獣医師　□ 保健師　□ 管理栄養士 □ 社会福祉士　□ 臨床心理士　□ 土木施工管理技士 □ 普及指導員　□ 林業普及指導員 □ 建築士 □ その他（　） → 最寄駅駅　（路線：　（ふりがな）電話（現住所と異なる場合のみ）（〒　－　）自宅　（　）　－携帯　（　）　－学科名勤務先（部・課まで記入）所在都道府県名在学期間区分（○で囲む）年　月から年　月まで卒　・　修了　・　中退在職期間職務内容勤務形態）年　月から年　月まで年　月から年　月まで年　月から年　月まで年　月から年　月まで（その前）（その前）（その前）名称・種類取得年月日資格交付機関年　月免許希望勤務地希望勤務期間（平成26年4月1日現在満　歳）（ふりがな）（〒　－　）（現在）職歴等昭和・平成　年　月　日生男・女（ふりがな）年　月（勤務希望地が複数の場合、複数にチェックする） □ 県南部（さいたま市、川口市、朝霞市等）　□ 県西部（川越市、所沢市、東松山市等）　□ 秩父地区（秩父市等） □ 県北部（熊谷市、本庄市等）　□ 県東部（行田市、春日部市、越谷市等）　□ その他（　）（希望勤務期間が複数の場合、複数にチェックする） □ 1年未満　□ 1年以上2年未満　□ 2年以上3年未満特記事項私は、この登録案内の登録要件を満たしており、この申込書の記載事項に相違ありません。平成　年　月　日　氏名（自署のこと）（注意）太線の所定欄に、黒インク又は黒ボールペンで、かい書でていねいに記入してください。コード等記入欄 1　受験番号 2　生年月日昭和・平成　年　月　日生＊（記入しないこと） 1 6　氏名 3　性別 5 上段はカタカナで、下段は漢字で左端から記入し、氏と名の間を１字あける。（上段（カタカナ欄）のみ、氏と名の間にピリオド（．）を記入する。 5　最終学歴Ａ区分 11 12 Ａ * 13 14 ）電話（注意） 4　試験区分（　）　－このコード等記入欄は電算に入力するためのものですから、登録案内の記入方法をよく読み、太線の中を黒インク又は黒のボールペンで間違いのないように、はっきり記入してください。＊欄には記入しないでください。