様式第１（第３条関係）経過措置利用量届出書年月日経済産業大臣殿 (ふりがな) 届出者住所 (〒 ) (ふりがな) 印氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）事業者ＩＤ（事業者ＩＤが発行されている事業者は記載すること）電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法附則第１２条の規定によりなお効力を有することとされる旧電気事業者による新エネルギー等の利用に関する特別措置法第４条第１項の規定により、次のとおり経過措置利用量を届け出ます。事業者種別下記種別から選択し、記号を記入すること。Ｋ：小売電気事業者、Ｉ：一般送配電事業者、Ｔ：登録特定送配電事業者事業者名事業者ＩＤ代表者名住所（〒）届出内容備考前年度電気供給量（kWh）（注１）本年度経過措置利用量（kWh）提供形態（注 3）書提出書類の提供形態（注 2）類名称備考（注 1）電気関係報告規則（昭和４０年通商産業省令第五十四号）様式第２第１表（発受電月報（総括表））の需要電力量として記載する量の前年度１２か月分の合計量を記載すること。（注 2）必要のある場合のみ記載すること。（注 3）提供形態は、次の記号にて記載すること。添付：Ｔ（添付の場合は、書類名又は電子ファイル名を記載）、別送：Ｂ備考・用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A４とすること。・氏名を記載し押印することに代えて署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署すること。