どちらかの部を○で囲む 埼玉県ジュニア選手権参加申込書 【男子 15 歳～17 歳の部】 【男子 12 歳～14 歳の部】 フリガナ 氏 生 名 住所 年 西暦 月 年 日 月 日生れ 歳 〒 電話 携帯 学 校 名 学 年 Ｊ Ｇ Ａ 会 員 番 号 本大会に私の子男が参加するにあたり、本申込書による個人情報を下記目的の範囲内で他に提供する ことについて同意します。また参加中の不測の事故に対して、すべての責任が主催者にない旨誓約し、 参加規程を守り、上記の通り申し込みます。 2016 年 月 日 保護者氏名 緊急連絡先 （ ） 承諾印 この申込書により、主催者が取得するあなたの個人情報は、次の目的のために利用いたします。 ①参加資格の審査 ②大会運営に関する連絡 ③新聞紙上、テレビ、ホームページ等での成績発表、報道関係者への発表。 ④主催者が主催、後援する諸大会に関する諸連絡。 交通手段：当日は通常営業日のためクラブバスも通常運行します。 東武東上線下り 森林公園駅南口（電車の到着を待って出発します） 森林公園駅着 バス発車 クラブ着 ６：５８ ７：０４ ７：１６ ７：２７ ７：３３ ７：４５ ７：５７ ８：０４ ８：１６ ８：２８ ８：３２ ８：４４ ８：５８ ９：０３ ９：１５ ＜参考＞タクシー：東武東上線武蔵嵐山駅西口から約 8 分、森林公園駅南口から約 15 分 （つきのわ駅にタクシーの待機はありませんのでご注意ください） 印
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