保護者同意書

 第6回 EQA クリテリウム in 熊谷 保護者承諾書 2016 年 月 日 私は、​
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(参加者本人氏名)の保護者として、「第6回 EQA クリテリウ
ム in 熊谷」の内容を了承し、同意事項を承諾した上で、上記の者の参加に承諾を致しま
す。 参加応募者氏名 __________________ 参加者生年月日 西暦 年 月 日 保護者氏名(続柄) 印 保護者住所 〒 ________________________________ 緊急連絡先(携帯・自宅・会社・その他)※市外局番からご記入ください。 __________________
【注意】 ・必ず保護者の自筆でご記入ください。 ・印鑑は必ず押印して下さい。押印の無い場合は無効とします。 ・個人情報につきましては、本来目的とする用途以外には使用致しません。 〒355­0071 埼玉県東松山市新郷 442­4 株式会社シクリズムジャポン 代表 浅田 顕