実行委員会記入欄 № 平成２８年 月 日 大東市市制施行６０周年スポーツイベントボランティア参加申込書 ボランティア参加申込書 私は、ボランティア募集の要項を理解し注意事項等を遵守することと、個人情報の取り扱いについて同意した上、参加を申し込みます。 また、未成年者は、保護者の同意を得た上、参加を申し込みます。 ■申込区分 個人 グループ名 グループ（参加人数 人） フリガナ （グループの場合 のみ記入） 性 別 フリガナ 年 齢（大会当日） 個人名 （もしくは） 男 代表者名 〒 1 女 満 歳 ― 住 所 自宅 連絡先 携帯 フリガナ 緊急連絡先※ E-mail 続 柄 名前 電話番号 ※グループの場合は、代表者以外の方を緊急連絡先としてください。 ■参加メンバー 氏 名 （フリガナ） 性 別 男 2 年 齢 大会当日 女 満 歳 大会当日 男 3 女 満 歳 大会当日 男 4 女 満 歳 大会当日 男 5 女 満 歳 大会当日 男 6 女 満 歳 大会当日 男 7 女 満 歳 大会当日 男 8 女 満 歳 大会当日 男 9 女 満 歳 大会当日 男 10 女 満 歳 ※年齢は大会当日の年齢をご入力ください。 ■参加希望日（①〜④全てのボランティア活動も可能です） 市民運動会～笑顔が集まるスポーツの輪～（参加希望日にチェックを入れてください。） ①市民運動会 【事前準備】 日時：１０月 ９日（日） 午後１時～午後５時 （予定） 活動場所：住道中学校、住道南小学校のどちらか ②市民運動会 【当 日】 日時：１０月１０日（祝・月） 午前８時～午後５時 （予定） 活動場所：住道中学校、住道南小学校のどちらか ※場所については、実行委員会で割振り させていただきますのでご了承ください。 各イベントについて、事前説明会を開催 する予定であり、日程については後日 通知いたします。 だいとう河内街道マラソン～駆け抜ける喜び～（参加希望日にチェックを入れてください。） ③だいとう河内街道マラソン 【事前準備】 日時：１１月１２日（土） 午後１時～午後５時 （予定） 活動場所：深北緑地、公道のどちらか ④だいとう河内街道マラソン 【当 日】 日時：１１月１３日（日） 午前７時～午後１時 （予定） 活動場所：深北緑地、公道のどちらか ※場所については、実行委員会で割振り させていただきますのでご了承ください。 各イベントについて、事前説明会を開催 する予定であり、日程については後日 通知いたします。 ※ご希望に沿えない場合もありますのであらかじめご了承ください。 裏面へ続く 【 アンケート 】 この度は、大東市市制施行６０周年スポーツイベントボランティアに申込いただきありがとうございます。 今後の大東市のスポーツ振興に向けて参考にさせていただきますので、以下のアンケートにご協力いただきますよう お願いします。 大東市市制施行６０周年スポーツイベントボランティアに参加することを決めた理由 について、あてはまる番号をご 記入ください。 【１】市制施行６０周年記念なので思い出になるから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【２】大東市を盛り上げたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【３】スポーツが好きだから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【４】地域や社会のために役に立ちたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【５】ボランティアの経験を深めたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【６】いろんな人に出会えるから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【７】趣味や特技を活かせるから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【８】人から勧められたり誘われたりしたから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【９】自分自身を高めたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【１０】団体や関係者から依頼されたから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない ご協力ありがとうございました。 ≪大東市市制施行６０周年スポーツイベント実行委員会≫ 【 郵送申込 】 〒574-0076 大阪府大東市曙町４番６号 大東市立市民会館５階 大東市教育委員会事務局 生涯学習部 スポーツ振興課内 【 ＦＡＸ申込 】 ＦＡＸ：（０７２）８７０－９６８７ ＴＥＬ：（０７２）８７０－９１０６（直通） 【 メール申込 】 [email protected] 大東市市制施行６０周年スポーツイベントボランティア参加申込書 申込まれる区分のチェックボックスに ボランティア参加申込書（記入例） チェックを入れてください。 私は、ボランティア募集の要項を理解し注意事項等を遵守することと、個人情報の取り扱いについて同意した上、参加を申し込みます。 また、未成年者は、保護者の同意を得た上、参加を申し込みます。 ■申込区分 個人 グループ名 グループ（参加人数 ダイトウ タロウ 性 別 大東 太郎 （もしくは） 代表者名 〒 1 男 5 7 4 ―0 0 7 6 自宅 携帯 072-870-9106 090-1234-5678 女 フリガナ 緊急連絡先※ [email protected] E-mail 年 齢（大会当日） 満 30 歳 大会当日のときの年齢を ご記入ください。 大東市曙町４番６号 連絡先 該当する性別にチェックを 入れてください。 大東ボランティア フリガナ 住 所 人） ダイトウボランティア フリガナ （グループの場合 のみ記入） 個人名 10 グループでお申し込みの 場合は参加人数を 記入してください。 名前 電話番号 スミノドウ ハナコ 続 柄 住道 花子 090-1111-2222 姉 ※グループの場合は、代表者以外の方を緊急連絡先としてください。 ■参加メンバー 氏 名（フリガナ） 性 別 年 齢 配偶者・兄弟・親族等 大会当日 ご記入ください。 ダイトウ イチロウ 2 大東 一郎 男 女 満 スミノドウ ジロウ 3 住道 二郎 男 女 満 ナンゴウ ハルコ 男 女 満 シ ジョウ サブロウ 男 女 満 ナツコ 歳 大会当日 6 深野 夏子 男 女 満 ホウジョウ シロウ 歳 大会当日 7 北条 四朗 男 女 満 アキコ 歳 大会当日 8 谷川 秋子 男 女 満 歳 大会当日 9 10 歳 大会当日 5 四条 三郎 タニガワ 歳 大会当日 4 南郷 春子 フコ ノ 歳 大会当日 男 ボランティアとして活動していただく 全員の方の項目をご記入ください。 女 満 歳 大会当日 男 女 満 歳 ※年齢は大会当日の年齢をご入力ください。 ■参加希望日（①〜④全てのボランティア活動も可能です） いずれかにチェックをお願いします。 市民運動会～笑顔が集まるスポーツの輪～（参加希望日にチェックを入れてください。） ①市民運動会 【事前準備】 日時：１０月 ９日（日） 午後１時～午後５時 （予定） 活動場所：住道中学校、住道南小学校のどちらか ②市民運動会 【当 日】 日時：１０月１０日（祝・月） 午前８時～午後５時 （予定） 活動場所：住道中学校、住道南小学校のどちらか ※場所については、実行委員会で割振り させていただきますのでご了承ください。 各イベントについて、事前説明会を開催 する予定であり、日程については後日 通知いたします。 だいとう河内街道マラソン～駆け抜ける喜び～（参加希望日にチェックを入れてください。） ③だいとう河内街道マラソン 【事前準備】 日時：１１月１２日（土） 午後１時～午後５時 （予定） 活動場所：深北緑地、公道のどちらか ④だいとう河内街道マラソン 【当 日】 日時：１１月１３日（日） 午前７時～午後１時 （予定） 活動場所：深北緑地、公道のどちらか ※場所については、実行委員会で割振り させていただきますのでご了承ください。 各イベントについて、事前説明会を開催 する予定であり、日程については後日 通知いたします。 ※ご希望に沿えない場合もありますのであらかじめご了承ください。 裏面へ続く 【 アンケート 】（記入例） この度は、大東市市制施行６０周年スポーツイベントボランティアに申込いただきありがとうございます。 今後の大東市のスポーツ振興に向けて参考にさせていただきますので、以下のアンケートにご協力いただきますよ うお願いします。 大東市市制施行６０周年スポーツイベントボランティアに参加することを決めた理由 について、あてはまる番号をご 該当する番号をご記入ください。 記入ください。 【１】市制施行６０周年記念なので思い出になるから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【２】大東市を盛り上げたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【３】スポーツが好きだから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【４】地域や社会のために役に立ちたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【５】ボランティアの経験を深めたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【６】いろんな人に出会えるから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【７】趣味や特技を活かせるから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【８】人から勧められたり誘われたりしたから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【９】自分自身を高めたいから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 【１０】団体や関係者から依頼されたから １． よくあてはまる ２． どちらかといえばあてはまる ３． どちらかというとあてはまらない ４． まったくあてはまらない 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ご協力ありがとうございました。 ≪大東市市制施行６０周年スポーツイベント実行委員会≫ 大阪府大東市曙町４番６号 大東市立市民会館５階 大東市教育委員会事務局 生涯学習部 スポーツ振興課内 【 ＦＡＸ申込 】 ＦＡＸ：（０７２）８７０－９６８７ ＴＥＬ：（０７２）８７０－９１０６（直通） 【 メール申込 】 [email protected]
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