第２６回かみのやまツール・ド・ラ・フランス大会申込締切申込み先１９月１８日（金）※申込期間であっても定員に達し次第締切りますスポーツエントリーＦＡＸ０１２０－３７－８４３４参加コース ※ハンドサイクルの方はこちらにチェックを入２ □30km □ﾌｧﾐﾘｰｺｰｽ(20km)□ソロ □2 人 □3 人 □4 人 □5 人フリガナ参加者名 ※ファミリーコースにお申し込みの場合は代表者氏名をお書きください。４生年月日６住７連３年月－氏（※携帯電話可）＠名フリガナ性別生年月日代表者との続柄年齢男・女男・女 ※「２参加者名」以外の方をお書きください。男・女 □申し込む (大人前夜祭への参加）歳）年生－－ファミリーコースに参加される方の氏名・年齢・性別・代表者との続柄等（（日生５年齢（大会当日） E-mail ８９別男・女〒先性 ※小学生が参加する場合は必ず保護者と一緒にお申し込みください。（保護者も別途申込が必要です）（西暦）所絡 □60km ※希望するコースの□内に✔印を記入してください。ファミリーコースの方は「８」への記入も忘れずにお願いします。 □ れてくださいＦＡＸ申込書人人（ファミリーコースの方は人数のほか、参加される方の内訳もご記入ください）中学生人小学生人)※参加料高校生以上 3,500 円、中学生 2,000 円 □申し込まない小学生 3～6 年 1,000 円参加者同伴の小学２年生以下無料 □村尾旅館（宿泊料金１泊朝食付 6,000 円＋前夜祭）斡旋数に制限あります 10 (大人宿泊を希望する方人中学生以下人乳幼児人) □あづまや（宿泊料金１泊朝食付 7,500 円＋前夜祭） (上山市観光物産協会からご連絡し斡旋します) ■お支払方法を選択してください（いずれか１つ必ずチェックしてください） □セブンイレブン □ファミリーマート □ローソン □セイコーマート □クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：ＶＩＳＡ、ＭＡＳＴＥＲ、ＪＣＢ、ＯＭＣ、ＤＩＮＥＲＳ、ＡＭＥＸ） ■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみご記入ください）カード番号有効期限年月 ※ 参加料のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費 4,000 円まで３００円、4,001 円以上は参加費の７％が利用料となります。 ■お支払いに関するご連絡先（必ずご記入ください）ＦＡＸ－－ E-mail ＠ ※ メールアドレスはブロック体で丁寧にわかりやすくご記入ください。※ フリガナはａｂ-ｃ＠ｄｅ１.ｊｐであればエービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。※ ｅｎｔｒｙ＠ｓｐｏｒｔｓｅｎｔｒｙ.ｎｅ.ｊｐからのメールを配信いただけるように設定をお願いいたします。 ■ご注意 ※ お支払いに関するご連絡先（ＦＡＸ番号またはメールアドレス）の記入がない場合、お申込みが無効となります。 ※ ＦＡＸをお送りいただいた後、２営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはＦＡＸへご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。 ※ ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。誓約書 ◆スポーツエントリーカスタマサポートセンター TEL０５７０－５５０－８４６（平日１０時～１７時３０分）私は「第２６回かみのやまツール・ド・ラ・フランス大会」に参加するにあたり、以下の事項について誓約します。（尚、IP 電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話はつながりません） ※ ガイダンスのあと「２」を押してください。１大会主催者が設けた規則、指示に従います。２大会当日、健康に異常がある場合は参加を辞退します。参加申し込み後、参加者自身の都合による参加料の返金は請求しません。３大会参加中の一切の事故について、本人及び保護者等関係者は主催者の負う損害保険以上の請求はしません。また、主催者にその責任は問いません。４大会参加中、所持品及び用具に対し一切の責任は参加者自身が持つものとします。５豪雨等気象条件や自然災害で大会が中止または大会内容に変更が生じても、参加料は返金されないことを了承します。６大会に関連する映像、写真、記録等について主催者が参加者の氏名及び写真等を使用することを許可するものとします。平成２７年参加者自署押印月日㊞保護者自署押印㊞続柄 ※参加者が１８歳以下の場合、保護者の同意が必要です