別記様式(第３条関係) ディスポーザ排水処理システム設置等届出書 年 相模原市長 月 日 あて 届出者 住 所 氏 名 印 (電 話) ディスポーザ排水処理システムの 新設 変更 について次のとおり届け出ます。 １ 設置場所 ２ 建物の名称等 ３ ４ 相模原市 階建 戸 ディスポーザの設置数 製品認証・規格適合評価 名 称 の内容 製 品 認証 番 号 個 規格適合評価番号 規格適合評価申請者 維 持 管 理 者 ５ 設計諸元 ７ 臭気対策 維持管理頻度 人 日平均排水量： ｍ３/日 流入濃度 添付図面等 処理水質 ＢＯＤ mg/l ＳＳ mg/l ｎ-ﾍｷｻﾝ抽出物質 mg/l 臭 突 □屋上排気(活性炭付) □その他（ 点 検 時 □点検口開口時負圧 脱臭装置 □有り（ ） ）□無し 回/年 以上 排 水 処 理 部： 回/ 水 質 分 析： 回/年 □ □ □ mg/l 未満 mg/l 未満 mg/l 以下 ）□無し □その他（ ディスポーザ： 配 管 系 統： 汚泥引き抜き：□有り ８ □契約済 処理対象人数： 項目 ６ □予定 □無し 回/ ｹ月 以上 ・ ㎥ 案内図 敷地内（建物）配置図 排水系統図（台所排水系統とそれ以外の排水系統が着色表示され ているもの。） □ 製品認証書の写し □ システムのフロー □ システムの平面図及び断面図（フロー図にある各槽の名称及び寸 法が記載されているもの。 ） □ 汚泥の引き抜き時のバキューム車等の侵入経路図 □ 脱臭設備の概要、脱臭設備（配管）の系統図（平面図及び建物の 立面図に臭突管の終末が図示されているもの。）
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