別記様式（第６条関係）
窓
口
用
封
筒
寄
附
申
込
書
年
鶴
岡 市 長
月
日
様
住所又は所在地
氏 名 又 は 名 称
及 び 代 表者 の 氏名
㊞
窓口用封筒を寄附したいので、関係書類を添えて申込みします。
なお、申込みに当たり、必要があるときは、鶴岡市の市税の納付状況について確認
できる台帳等を閲覧することに同意します。
本年度及び前年度
の寄附の実績
広告の募集方法
担当者
氏 名
部
署
役
職
連絡先
電話番号
ＦＡＸ
E-mail
提出書類
その他
・団体にあっては、その団体の概要がわかるもの
・個人にあっては、本人であることがわかるもの
申込みに当たっては、鶴岡市広告掲載要綱、鶴岡市広告入り
窓口用封筒の寄附に関する取扱要領の内容を遵守します。