給水装置所有者変更届 - 群馬東部水道企業団

様式第12号（第21条関係）
課
長
係
長
係
受付番号
第
号
給　水　装　置　所　有　者　変　更　届
年　月　日
(あて先）　群馬東部水道企業団　企業長　次のとおり、給水装置の所有者を変更したので、群馬東部水道企業団給水条例第２０条第２項の
規定に基づき届け出ます。
本届出書に係る権利関係等の諸問題については、当方で責任をもって処理します。
なお、給水装置の維持管理にあたっては、群馬東部水道企業団給水条例を遵守します。
新所有者　住　所
フリガナ
氏　名　㊞
電　話　（　）
住　所
旧所有者
フリガナ　氏　名　㊞　電話　（　）
水栓所在地行政区
水　道　メ　ー　タ　ー
水　栓　番　号
口　径
mm
番　号
変更の理由 □売買　□相続　□贈与　□その他（　）
住　所
届　出　者
フリガナ　氏　名　㊞　電話　（　）
備　考
(注)
１．権利移転に係る証明書類は、登記事項証明書等の提示を願います。
２．本届出書では、使用者の変更はできません。
３．本届出書に係る権利関係については、後日利害関係人等から異議の申出があっても群馬東部水道
企業団はその責任を負いません。
以下事務処理記入欄
□登記事項証明書(土地・家屋）　確認書類
最新登記　年　月　日　号照合済　□その他（　）

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