介護支援専門員登録消除申請書 提出案内 介護支援専門員登録の消除をしようとするときの手続です。 申請後、介護支援専門員の登録が消除されます。 提出時期 介護支援専門員登録の消除をしようとするとき 提出書類 □介護支援専門員登録消除申請書 【介護支援専門員証の交付を受けている方】 □介護支援専門員証の原本 （紛失の場合は介護支援専門員証紛失届） 提出・お問い合わせ先 滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課 TEL 077-528-3597 FAX 077-528-4851 〒520-8577 大津市京町 4-1-1 （様式第 7 号） 介護支援専門員登録消除申請書 フリガナ 生年月日 氏 年 月 日 名 フリガナ （〒 住 － ） 所 申請理由 介護保険法第 69 条の 6 の規定に基づき、上記のとおり介護支援専門員登録の消除を申請し ます。 平成 年 月 日 氏 名 印 ○ （署名または記名押印） 電話番号 （日中連絡可能なもの） （あて先）滋賀県知事 添 付 書類 【介護支援専門員証の交付を受けている場合】 ○介護支援専門員証の原本（紛失の場合は介護支援専門員証紛失届） （申請書・届出書添付用） 介護支援専門員証紛失届 登録番号 フリガナ 氏 名 当てはまるものの番号を○で囲んでください。 ） 1 介護支援専門員証 2 介護支援専門員登録通知書 紛失した 書 類 上記の書類を紛失したので届け出ます。 なお、紛失した書類を発見したときは、速やかに返納します。 平成 年 月 日 氏 名 印 ○ （署名または記名押印） （あて先）滋賀県知事 「紛失した書類」欄の書類について ○平成 18 年 4 月以降に交付を受けた方は、新規、更新、書換えいずれの場合も、介護支援専 門員証が交付されています。介護支援専門員証を紛失等された方は、紛失届が必要になり ます。 ○介護支援専門員の登録時に登録通知書を交付しています。登録後、5 年以内に介護支援専 門員証の申請をされる場合は、添付書類として登録通知書の写しが必要になります。紛失 等された方は、紛失届が必要になります。 ○介護支援専門員証をお持ちの方は、通常、介護支援専門員登録証明書および介護支援専門 員登録証明書（携帯用）はお手元にありませんので、この 2 種類についての紛失届は不要 です。
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