2015年4月19日（日）　浜松市武道館浜松ファイト参加申込書写真貼付 PHOTO 私は大会ルールを尊守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。出場選手選考に関しましては主催者に一任し、大会運営のための指示には速やかに従います。大会中の事故、負傷、死亡、後遺症などにたいしては、誰にも責任の所存を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。試合中は重大な怪我を負う可能性があるので必ず出場する選手はスポーツ保険に入ってください。また、本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、及びそれらに付帯する権利は全て主催者に帰属することを了承します。ふりがな正面・無帽・胸から上 3㎝×4㎝ ※左記の者の試合出場を認めます。氏名：印保護者印 Name 注・・署名を兼ねますので必ず自筆して下さい。未成年者は本人の名前の後ろに保護者のサインを貰ってください。生年月日 Date of birth 身長/通常体重：年月日（満　歳）性別：男・女 Age Sex Male Female ㎝血液型：国籍： Blood Type Nationarity kg Height/Weight 〒住所： Address 電話番号：携帯番号：職業：学校名：勤務先 Tel Mova Occupation 所属道場： Dojo/Gym 出場希望指導者：（Tel　） Trainer ①ワンマッチ　（ストライキング・グラップリング・柔術・総合　）（１試合のみ希望・２試合可能） ②柔術団体戦（出場する・出場しない）注・・①②のどの欄にも必ず○をつけて下さい。希望階級：ストライキング・グラップリング・総合 52kg以下・　56kg以下　・　60kg以下　・　65kg以下　・　70kg以下　・　76kg以下　・　83kg以下　・　91kg以下 FLY　・ BANTAM　・ FETHER　・　LIGHT　・　WELTER　・ MIDDLE　・ LIGHT-HEAVY ・ CRUISER 柔術出場希望者帯色：　白WHITE　・　青BLUE　・　紫PURPLE　・　茶BROWN　・　黒BLACK 階級：ガロ・プルーマ・ペナ・レーヴィー・メジオ・メイオぺサード・ぺサード・スペルぺサード・ぺサディシモ・アブソルート年齢クラス：ジュベニウ（15-17）・アダルト（18-29）・マスター（30-35）・シニア（36-45）・スペルシニア（+46） BJJ-CLASS： JUVENIL ADULTO MASTER SENIOR SUPER-SENIOR 主な戦績：FIGHTING RECORD 総合　戦　勝　敗　分（前回の出場：　年　月/大会名　）グラップリング　戦　勝　敗　分（前回の出場：　年　月/大会名　ストライキング　戦　勝　敗　分（前回の出場：　年　月/大会名　））柔術　戦　勝　敗　分（前回の出場：　年　月/大会名　）本人の武道・格闘技歴及び段位：（競技名/練習期間/段位/所属団体及び指導者）MARTIAL ARTS EXPERIENCE （）