■主催者記入欄参加費:　済 / 未収闘裸男　寝試合トーナメント　出場申込出　場　申　込　/　誓　約　書　写真貼付 P hotograph 横3cm ｘ縦4cm 単色のバックの前に本人単身で胸から上を写した ①正面向き②無帽 ③最近6ヶ月以内に撮影の写真であること。不鮮明なもの、スナップ写真、ふざけた写真は不可ふりがな印　/ 保護者：　印氏名：左記の者の試合出場を認めます。 ※署名を兼ねますので必ず自筆して下さい。ふりがなも忘れずに記入を。未成年の方は保護者のサインが必要です。 Name/Signature 生年月日：西暦 Date of Birth Age 国籍：性別： Nationality Sex 男　・　女　血液型： Male　Female　Blood Type □□□-□□□□ 住所：　Address （　宅）/ 本人との関係：電話番号：緊急連絡先： Tel Emergency Contact Number ※携帯可 cm　通常体重：　身長： Hight Relation to Person kg　職業/学校名・勤務先： Weight Occupation　/　School 闘裸男寝試合トーナメント階級 □ミニマム級 □無差別級～47.6ｋｇ □ フライ級 Fly ～52.2kg □バンタム級 □ Light ～65.8kg ライト級 □ライトヘビー級 MMA戦績 Light-Heaver ～83.9kg Bantam ～56.7kg □フェザー級 □ ウェルター級 Welter ～70.3kg □ミドル級 □クルーザー級 Cruiser MMA Record □　勝　敗　分 □未出場・最近の出場（大会名/開催日/相手/結果）・ □アマ～93.0kg □ヘビー級 Feather Middle Heavy ●所属道場 Dojo/Gym 道場名： □プロ・最近の出場（大会名/開催日/相手/結果）・グラップリング戦績 □初出場 Grappling Record □　勝　敗　分・トーナメント戦績：・最近の出場（大会名/開催日/相手/結果）：指導者名： TEL： ●武道＆格闘技歴　及び　格闘技戦績～61.2kg ～77.1kg ～120.0kg