平成
浜松市長
鈴木
康友
年
月
日
様
住所又は
所在地
申込人
氏名又は
名
称
帰
属
承
諾
㊞
書
本道路工事施行承認申請の施行に伴い、道路又はその付属物を構成する下記物件は、
工事竣功と同時に、無償にて市有に帰属することを承諾します。
記
１
場
所
所在地：
路線名：
２
帰属物件
物件名：
数 量：
２
帰属理由
道路構造物として管理されたいため
３
帰属の条件
なし
４
帰属予定期日