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治験業務従事証明書
次の者は、下記の治験に治験コーディネーターとして従事したことを証明いたします。
１．従事者氏名
(申請者名)
２．所
属
記
１．治験依頼者
２．治験薬コード名
３．治験課題名
４．治験区分
５．治験実施期間
平成
平成
年
年
月
月
日 から
年
月
日
日
治験責任（分担）医師
所 属
氏 名
＊リウマチ性疾患を対象とした治験に限る。
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