（治験依頼者→院長→治験責任医師）
（様式
平成
年
13-3）
月
日
緊急の危険回避のための
治験実施計画書からの逸脱に関する合意書
医療法人
翔南会
翔南病院
院長
殿
経由
治験責任医師
殿
治験依頼者
住
所
名
称
代表者
今般、下記治験に関して、平成（西暦）
年
印
月
日付「緊急の危険回避のため
の治験実施計画書からの逸脱に関する報告書」及び平成（西暦）
年
月
日付「治
験に関する指示・決定通知書」を受領しました。その内容を吟味した結果、当該治験実施計
画書からの逸脱が医療上やむを得ない措置であったことに同意します。
記
治験薬コード名
治 験 課 題 名
治験責任医師
治験分担医師
被験者の緊急の危険
を回避するために行
われた治験実施計画
書からの逸脱の内容
及びその理由
（治験実施計画書№：
版数：
作成年月日：
）
所属・職名：
氏名：
所属・職名：
氏名：
所属・職名：
氏名：

治験業務従事証明書 看

利用目的に関する通知請求書（本人・法定代理人用）