↑FAX:0224-83-3697↑ ※コピーしてお使い頂けます。 お申し込みは FAXで！ マツダファン東北ミーティング2016 in SUGO オールマツダ・パレードラン専用 参加申込用紙 【開催日】 □ 2016年4月10日(日) 申込期間： 2016年3月1日（火）～3月26日(土）まで ※ご参加されるクラスに○を付けて下さい。 ガソリン・ハイブリッド ディーゼル ロータリー ※雨天決行 【エントリー情報】 ふりがな 性別 氏 名 男・女 生年月日 血液型 ショップ名 型 西暦 年 月 日（ 才） RH ＋ － ふりがな 〒 － 住 所 電 話 都道 市 府 県 郡 － － ■自宅 緊急連絡先 参加車両： ※○○様方・アパート名・団地名・棟名・号名など詳しく記入してください。 氏 名 メーカー 続柄（ ） マツダ 車両名 ■携帯 － － 電話番号 － － 型 式 年式 ※台数に限りがありますので、定数になり次第締め切りとさせていただきます。 ■オールマツダ・パレードラン 参加料金：2,160円（200台まで） ※参加料金には駐車料金が含まれます。 ※入場券は含まれませんので、前売入場券又は当日入場券が必要です。別途お求めください。 誓約書 マツダファン東北ミーティング事務局 殿 私は、「マツダファン東北ミーティング」に参加するにあたり、下記条項を厳守することを誓約致します。 1. 私は、本大会にドライバーとして出場するにあたり、下記条項を厳守する事を誓約いたします。 2. 本大会の趣旨・内容及び、サーキットの諸規則を充分熟知しており、各厳守事項に従って行動いたします。 3. 本大会に関連して起きた事故等によって私が受けた被害に関し、本大会の主催者および各係員、他の参加者に 対し、その責任を追及したり、損害の賠償を請求する事はいたしません。 4 本大会に参加するにあたり、所定の出場料、その他の費用を添えて参加申込を行いますが、納金済の 料金又は費用については、理由のいかんを問わず、その返還を請求いたしません。 署名日：2016年 月 日 誓約者署名 ㊞ 親権者または 後身人署名 ㊞ ※誓約者が満20歳未満の場合は必ず親権者または後身人が署名・捺印すること。 住 所 ■エントリー料のお支払方法 開催1週間前頃に参加受理証をコレクト便(宅急便)としてお送り致しますので、受理証をお受け取りの際に料金(エントリー料+代引 き手数料)を宅配業者にお支払いください。 《参加料金の合計が10,000円未満の場合は324円、10,000円以上30,000円未満は432円、30,000円以上100,000円未満は648円が 別途代引き手数料（消費税別）として必要となります。》 ■個人情報のお取り扱いについて スポーツランドSUGOは、ご記入頂きました皆様の個人情報を基に、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等競技運営に必要な業務並びに競技結果の公表及び ポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させて頂きます。また、業務遂行の為に提供を行う事があります。 ※弊社の個人情報保護方針はオフィシャルホームページに提示しております。(http://www.sportsland-sugo.jp) 【暴力団排除条例に関する取り扱いについて】 （注意） 暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等 反社会的勢力による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。 締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。 お問合せ お申込み スポーツランドSUGO マツダファン東北ミーティング事務局 Tel 0224-83-3127 Fax 0224-83-3697 〒989-1301 宮城県柴田郡村田町菅生6-1
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