様式１ 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 所在地 名称 代 表 者 職氏 名 参 加 申 込 印 ○ 書 プ ロ ポ ーザ ル に つ い て 、 下 記 のと お り 参 加 申 込 み し ます 。 記 １ 業 務名 大 津 市 農 業振 興 ビ ジ ョ ン 策 定 支 援 業 務 ２ 入 札参 加 資 格 大 津 市 に おけ る 競 争 入 札 参 加 資 格者 名 簿 に 登 録 あり ３ 添 付 書類 ・ なし 過 去 ５ 年 以 内に 地 方 公 共 団 体 か ら農 林 漁 業 振 興 に 関 す る計 画 策 定 支 援 業務 を 受 託 し た 実 績 が 分か る も の 。 ま た 、 担 当者 の 業 務 実 績 に つい て も 記 載 す る こ と。（ 様 式 任 意 ） 【 連 絡 先】 所 属 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 様式２ 平成 年 月 日 プレゼンテーション方法報告書 大津市長 所在地 名称 代 表 者 職氏 名 印 ○ 大津市農業振興ビジョン策定支援業務委託の事業者公募型プロポーザルに係る プ レ ゼ ンテ ー シ ョ ン を 、 下 記 の方 法 に よ り 実 施 し ま す。 記 □ Microsoft PowerPoint 及 び 手元 資 料 を 使 用 し たプ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン □ 口 頭（ 手 元 資 料 の み ） で のプ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン □ そ の他 （ 下 記 に 具 体 的 に 記載 し て く だ さ い。） 様式３ 誓 約 書 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 所在地 名称 代 表 者 職氏 名 印 ○ 下 記 事 項に つ い て 誓 約 し ま す 。 こ れ ら が、事 実 と 相 違 す る こ とが 判 明 し た 場 合 に は、当 該 事 実 に 関 し て 貴 市が 行 う 一 切 の 措 置に つ い て 異 議 の 申 し 立て を 行 い ま せ ん 。 ま た、 下 記 第 ６ 項 に 該 当 する か 否 か に 関 し 、市 が 滋 賀 県 警 察 本 部 に必 要 な 照 会 を す る こ とに つ い て 承 諾 し ま す 。 記 １ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者に該当したことはありま せん。 ２ 過去５年以内に地方公共団体から農林漁業振興に関する計画策定支援業務を受 託 し た 実績 を 有 し て お り ま す 。 ３ 大 津市 か ら 指 名 停 止 を 現 に受 け て お り ま せ ん 。 ４ 市 町村 税 、 法 人 税 、 消 費 税及 び 地 方 消 費 税 を 滞 納し て お り ま せ ん 。 ５ 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て及び民事再生法に基づく再生手続開 始 の 申 立て は さ れ て お り ま せ ん。 ６ 現 在、 暴 力 団 員 に よ る 不 当な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 第 2 条 第 2 号 及び 第 6 号 の 規 定 に該 当 し ま せ ん 。 以上 様式４ 氏名 役 番号 役職名 氏名 員 名 フリガナ 簿 生年月日 性別 備考 （ 漢 字 表記 ） （平成 年 月 日 現 在） ※ 個 人 の名 前 は そ の 者 を 、 法 人の 場 合 は 商 業 登 記 簿 に登 録 さ れ て い る す べ ての 役 員 を 記 載 し て くだ さ い 。
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