様式１ 市有地売払申込書 平成 年 月 日 厚木市長（あて） 〔申込者〕 住所・所在地 氏名・名称及び代表者 実印 電話番号 「先着受付による市有地売払案内書」記載の事項及び現地の状況並びに売却物件の法令上 の規制等すべて承知のうえ、次の物件の売払いに申込みます。 申込物件 物件番号 所 在 地 百万 十万 面 積（㎡） 厚木市 買受価格 十億 億 千万 万 千 百 十 円 金額 金額の最上位の桁の前枠に￥を記載してください。 売買代金の支払方法（次の２通りから選択してください。） □ 売買契約締結までに、売買代金全額を納付する方法（一括払い） □ 売買契約締結までに、売買代金の10分の1以上金額を契約保証金として納付し、契約 締結後30日以内に、売買代金と契約保証金との差額を納付する方法（契約保証金払い） 申込書添付書類（提出された書類等は返却しません。） １ 市有財産処分申請書 ２ 印鑑登録証明書 ※ ３ 住民票（法人の場合は履歴事項全部証明書）※ ４ 委任状（代理の場合） ５ 誓約書（法人の場合は別紙含む） ※ 発行後３か月以内のもの 様式２ （第 41 条関係） 市有財産処分申請書 平成 年 月 日 厚木市長（あて） 住 所 氏 名 実印 （法人にあっては名称及び代表者氏名） 次のとおり処分を受けたいので、申請します。 １ 区 分 ２ 財 ３ 財産の所在地 ４ 処分希望面積 産 名 ■ 売払い □ □ □ 称 厚木市 ５ 申請理由(使用目的) ６ 処分希望期日 ７ 処分希望金額 ８ 普通財産の譲与又 は減額譲渡の希望 の有無とその理由 ９ 添 付 書 類 年 月 日 円 □ 位 置 図 □ □ 平 面 図 □ □ 構 造 図 □ 様式３ 委 任 状 平成 年 月 日 厚木市長（あて） 委任者 住所・所在地 氏名・名称及び代表者 実印 私は、次の者を代理人と定め、先着受付による市有地売払の申込みに関する一切 の権限を委任します。 代理人 住所 氏名 代理人が使用 す る 印 鑑 申込物件 物件番号 所 在 地 面積(㎡) 様式４ 誓 約 書 私は、厚木市が厚木市暴力団排除条例（平成 23 年厚木市条例第 12 号）に基づき、 公共工事の発注その他契約に関する事務の執行により、暴力団の活動を助長し、又 は暴力団の運営に資することのないよう、暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は 暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者を、入札及び契約から排除してい ることを認識した上で、次の事項について誓約いたします。 なお、誓約に違反した場合、厚木市が行う措置（契約解除、違約金の徴収、参加 停止及び指名停止）について、一切の異議申立てを行いません。 １ 厚木市暴力団排除条例に定める暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団 員等と密接な関係を有すると認められる者に該当しません。 ２ 神奈川県暴力団排除条例（平成 22 年神奈川県条例第 75 条）第 23 条第１項又は 第２項の規定に違反していません。 ３ 上記１又は２に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、本様式（別紙を含 む）に記載されたすべての者の個人情報を神奈川県警察本部に照会することにつ いて同意します。 ４ 暴力団又は暴力団員等から不当介入を受けた場合は、遅滞なく厚木市に報告す るとともに所轄の警察署に通報し、捜査上の必要な協力をします。 平成 年 月 日 厚木市長（あて） 住所・所在地 氏名・名称及び代表者 ※法人の場合は別紙も記入してください。 実印 様式４ 別紙 法人役員（取締役、監査人等） 役職名 代表者 （フリガナ） 氏 名 生年月日 性別 （明治M、大正T、 (男・女) 昭和S、平成H） 住 所
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