平成２８年度 甲賀市職員採用試験申込書 ※受付印 私は、甲賀市職員採用試験を受験したいので、下記のとおり申込みます。 なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違はありません。 （１） 成年被後見人及び被保佐人 （２） 禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 （３） 甲賀市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 （４） 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張とする政党 その他の団体を結成し、またはこれに加入した者 ２ 生年月日 １ （フリガナ） 氏 名 印 ４ 試験区分・職種 ３ 性別 □建築 □土木 □社会福祉士 □保育士・幼稚園教諭 □保健師 昭和・平成 年 月 日生 ※受験番号 ５ 申込市名 甲賀市 ― ６ 現住所 （ 方） 郵便番号 - 電話 ７ 試験合格通知の送付先(現住所と異なる場合のみ記入) － － （ 方） 緊急連絡先（本人と連絡がとれる連絡先） （ 方） 郵便番号 学校名 学部名 学科(コース)名 所在地 - 電話 - - 在学期間 区 分 ８ 最 終 都道 市区 府県 町村 学 歴 ９ その前 都道 市区 府県 町村 勤務先名（所在地） 職 10 直 近 歴 （所在地 ） 在職期間（在職年数） 平成 年 月 ～ 年 月 （在職年数 年 ヶ月） 平成 年 月～ 年 月 □卒業（修了） □卒業（修了）見込 □ 年在学中 □ 年中退 平成 年 月～ 年 月 □卒業（修了） □卒業（修了）見込 □ 年在学中 □ 年中退 職務内容（資格や知識技能などを含め具体的に記入） 雇用形態 □正規職員 □アルバイト □その他（ ） 役職名（最終） 区分 □ 退職 □ 在職中 これ以前の職歴がある場合は、裏面にご記入ください。 11 検定・試験・免許・特技 （裏面あり） （職歴のつづき） 勤務先名（所在地） 在職期間（在職年数） 職務内容（資格や知識技能などを含め具体的に記入） 12 その前 平成 年 月 ～ 年 月 （在職年数 年 ヶ月） 雇用形態 区分 □正規職員 □アルバイト □その他（ ） 役職名（最終） □ 退職 □正規職員 □アルバイト □その他（ ） 役職名（最終） □ 退職 □正規職員 □アルバイト □その他（ ） 役職名（最終） □ 退職 □正規職員 □アルバイト □その他（ ） 役職名（最終） □ 退職 □正規職員 □アルバイト □その他（ ） 役職名（最終） □ 退職 □ 在職中 （所在地 ） その前 平成 年 月 ～ 年 月 （在職年数 年 ヶ月） □ 在職中 （所在地 ） 職 その前 歴 平成 年 月 ～ 年 月 （在職年数 年 ヶ月） □ 在職中 （所在地 ） その前 平成 年 月 ～ 年 月 （在職年数 年 ヶ月） □ 在職中 （所在地 ） その前 平成 年 月 ～ 年 月 （在職年数 年 ヶ月） □ 在職中 （所在地 ） ※職歴が上表に記載しきれない場合は、上表の項目を満たす任意様式に記入してください。 申込書記入上の注意 １ 記載事項に不正があると、市職員として任用される資格を失うことがあります。 ２ ※印欄を除いて申込用紙のすべての欄に記入してください。記入にあたっては黒または青の万年筆またはボールペンを使い、数字はすべて算用数字を 用いてください。 ３ 郵便で申し込む場合は、封筒の表に「○○（職種）試験受験」と朱書きし、返信用封筒（長型３号封筒＝12×23.5㎝で３９２円分の切手を貼り、宛先を明記 したもの）を同封し、簡易書留にて甲賀市役所職員課まで送ってください。 ４ 学歴欄は、最終学校とその前とを記入してください。 ５ 検定等の欄は、その名称および取得年月日等を記入してください。取得見込みの人は、○年○月取得見込みと記入してください。
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