第１６号様式（入退会規程第８条）
職 名 廃 止 届
年
月
日
公益社団法人 成年後見センター・リーガルサポート 理事長 殿
ＬＳ所属支部
（
）支部
事 務 所
氏
印
名
ＬＳ会員番号
（
）
【注】法人の名称
（
ＬＳ法人会員番号 （
□ 社員司法書士 □ 使用人司法書士
）
）
私は、下記のとおり職務上で使用していた職名を廃止したので届け出します。
〔添付書類〕
・所属司法書士会会員証の写し又はそれに準ずるもの
（例：司法書士会発行の旧姓使用に関する証明書等）
記
戸籍に記載されている氏名
リーガルサポート会員名簿
における職名
支部受付
係
本部受付
備
支部長
考
本部使用欄
担当役員
事務局長
責任者
【注】司法書士法人の社員又は使用人司法書士でない方は、記載する必要はありません。