インターンシップ実習生調査票 年 希望先企業・団体名 月 日 写真貼付 学籍番号 獨協大学 学部 学科 授業「現代社会 2（インターンシップ）」 □履修 授業「交流文化学科（インターンシップ） 」 □履修 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 3.0×4.0 年 ※写真の裏に 「大学名」と 「氏名」を 記入すること □履修外 生 年 月 日 年 月 日生 〒 現 住 所 携帯番号 e-mail アドレス （PC） （携帯） 自宅最寄駅 ＠ ＠ 線 演習題目または 得意科目 資格・特技 所属団体 ＜志望動機＞ ＜インターンシップにおける目標（どのような事を経験し身につけたいか）＞ ＜自己ＰＲ（学業、課外活動、その他の取り組み）＞ 駅 ※スーツ姿かつ、 黒髪で撮影した 写真を貼付ける
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