未成年者治療同意書 平成 北条クリニック 年 月 日 宛 私は、申込者が貴院において下記の治療・処置を受けることに同意します。 治療・施術名 申込者氏名 生年月日 住 印 西暦 年 月 日（満 歳） 所 連 絡 先 （ ） ― ＊この欄は必ず法定代理人（親権者）ご本人様がご記入ください。 法定代理人氏名 印 （親権者） 生年月日 住 西暦 年 月 日（満 所 連 絡 先 （ ） ― 歳）
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