未成年者治療同意書
平成
北条クリニック
年
月
日
宛
私は、申込者が貴院において下記の治療・処置を受けることに同意します。
治療・施術名
申込者氏名
生年月日
住
印
西暦
年
月
日（満
歳）
所
連 絡 先
（
）
―
＊この欄は必ず法定代理人（親権者）ご本人様がご記入ください。
法定代理人氏名
印
（親権者）
生年月日
住
西暦
年
月
日（満
所
連 絡 先
（
）
―
歳）