親権者同意書
平成 年 月 日
手術、処置、治療を申込者が受けることに同意します。
申込者氏名
印
生年月日（西暦）
年 月 日
年齢
住所
〒
連絡先電話番号
施術名
親権者または法定代理人氏名
印
申込者との関係（続柄）
住所
連絡先電話番号
〒

同意書 - SBC新宿近視クリニック

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未成年者施術における親権者同意書

様式第2号（第6条関係） 委 任 状 年 月 日 京丹波町長 様 申込者住所

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