ピアスホール作成同意書
平成
年
月
こまどり皮ふ科クリニック
申込者がピアスホール作成の施術を受けることに同意します。
申込者氏名
生年月日
年齢
住所
年
満
〒
月
日
歳
－
電話番号
（
）
保護者（自署）
保護者氏名
続柄
＊ 申込者と住所・連絡先が異なる場合は下記もご記入ください。
住所
〒
電話番号
－
（
）
日